七氟烷对老年重症肌无力患者神经肌肉传导功能的影响

刘 佳 白 芸 陈 晶 刘志奇 陈和伟 邱延伟 耿 楠 李素芳

(石家庄市第一医院麻醉科 河北省重症肌无力医院，河北 石家庄 050000)

体外研究〔1〕及动物实验〔2〕证明了吸入性麻醉剂对神经肌肉传导功能有抑制作用。同时也有报道〔3〕显示，吸入性麻醉剂在人体中能增强非去极化肌松药的药效，延长药物时效。老年重症肌无力(MG)患者本身对非去极化肌松药异常敏感，因此对老年MG患者使用吸入性麻醉剂时，需要格外注意药物对神经肌肉传导功能的影响。已有学者研究了氟烷及异氟烷对MG患者的神经肌肉传导作用的影响，七氟烷因其较低的血气分配系数和脂血分配系数更适合作为老年MG患者的吸入性麻醉剂〔4〕；然而目前鲜有七氟烷对老年MG患者神经肌肉传导功能影响的研究。本研究使用4个成串刺激(TOF)描记肌电图来探讨七氟烷对老年MG患者神经肌肉传导功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 石家庄市第一医院行麻醉手术治疗的患者根据患病情况分为MG组(13例)及对照组(20例)，其中MG组诊断均符合2011年《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》的诊断标准。并且根据麻醉诱导后基线处每串刺激的第4个肌颤搐(T4)与每串刺激的第1个肌颤搐(T1)的比值(T4/T1)的不同将MG组分为无衰减MG组(9例)与衰减MG组(4例)。对照组为因其他疾病进行择期手术的患者20例，均排除了神经肌肉系统疾病，且美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。老年MG患者的分型均为全身型MG，术前均持续进行原有的药物治疗。手术前，无衰减MG组1例和衰减MG组3例患者接受了溴吡斯的明治疗。无衰减MG组全部患者及衰减MG组中3例术前接受了泼尼松龙治疗。10例MG患者血清乙酰胆碱受体抗体滴度检测呈阳性，其中无衰减MG组7例，衰减MG组3例。无衰减MG组及衰减MG组服用溴吡斯的明及泼尼松龙情况差异无统计学意义(P>0.05)，且在血清乙酰胆碱受体抗体滴度方面差异无统计学意义(P>0.05)。各组性别、年龄、体重指数(BMI)、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料

1.2麻醉方法 患者进入手术室后，常规开放上肢静脉通路，使用乳酸盐林格氏液7～8 ml·kg-1·h-1扩容，根据生理需要量及术中体液损失情况进行补液。使用丙泊酚1～2 mg/kg，枸橼酸芬太尼2～5 μg/kg，咪达唑仑0.03 mg/kg进行麻醉诱导。给予5 min面罩吸氧后，在表面麻醉且不使用肌松药情况下进行气管插管。机械通气时调整潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，保持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg。麻醉手术全程使用加热毯维持患者体温36.0℃以上。每5 min进行一次无创血压监测，当血压下降超过20%基础血压时，静脉注射多巴胺或去甲肾上腺素，维持患者血流动力学稳定。

1.3评估指标 常规进行血氧饱和度、心电图、无创动脉血压、呼吸、心率监测。神经肌肉传递功能监测通过上肢放置肌松监测仪进行监测，采用TOF刺激制动的前臂尺神经，观察记录拇内收肌颤搐的肌电图，刺激电流为70 mA，频率2 Hz，波宽0.2 ms，串间间隔20 s。记录TOF和T1 T4/T1，在患者麻醉诱导意识丧失后即刻进行基线对照值校准。麻醉开始后即刻进行基线处T1和T4/T1测量。麻醉开始前30 min给予1.7%(1.0 mmol/L)七氟烷，而后30 min升高七氟烷浓度至2.5%(1.5 mmol/L)。根据患者血压、心率及手术进展情况调整术中七氟烷浓度，维持脑电双频谱指数45～55。分别观察各组麻醉开始时(t0)、给予30 min 1.7%七氟烷后(t1)、给予30 min 2.5%七氟烷后(t2)、患者苏醒后(t3) 的T1和T4/T1，评价患者的神经肌肉传导功能。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0软件进行单因素方差分析、Scheffe法检验。

2 结 果

在t0～t3时刻，衰减MG组T4/T1均明显低于其他两组(P<0.05)。在开始使用七氟烷进行麻醉后，3组患者T4/T1均随七氟烷浓度的提高而下降，t2时刻与t0时刻比较差异有统计学意义(P<0.05)，t3时刻所有患者T4/T1均有所恢复，与t0时刻差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。给予七氟烷后，3组T1均随七氟烷浓度的升高而降低，达t2时刻与t0时刻差异有统计学意义(P<0.05)。在t1、t2时刻，衰减MG组的T1均显著低于其他两组(P<0.05)。见表3。患者均未发生麻醉相关并发症，且在手术后达到拔管标准并成功拔管。

表2 各组T4/T1比较

与衰减MG组比较：1)P<0.05；与t0时比较：2)P<0.05；下表同

表3 各组T1比较

3 讨 论

流行病学研究显示，60%的MG患者伴有胸腺发育不良或者胸腺增生，40%～90%的MG患者经过胸腺切除术后，临床症状可得到明显改善〔3〕。目前胸腺切除术为治疗MG的主要方法。然而，老年MG患者对中、短效非去极化肌松药异常敏感，目前对于如何安全、有效地对老年MG患者进行麻醉仍存在争议。

研究显示，吸入性麻醉剂对非去极化肌松药的药效有协同作用，能使其作用时效延长〔3〕。Saitoh等〔5〕对1.0 mmol/L的氟烷、异氟烷、恩氟烷、七氟烷进行研究发现，该类药可使非去极化肌松药的药效增强，这种增强效果在不同吸入性麻醉剂之间有所差别。Paul等〔6〕研究也发现，异氟烷和七氟烷可以增强非去极化肌松药对烟碱乙酰胆碱受体的阻断作用。七氟烷是一种新型吸入性麻醉药，其血气分配系数和脂血分配系数较低，对于血液循环功能影响较小，易于调节和控制麻醉深度，并且具有一定的肌松作用，使其在麻醉学领域的应用越来越多，尤其适用于老年MG患者的麻醉。目前国内对使用肌松监测仪对患者神经肌肉传递功能的监测并不普及，麻醉医师大多都是根据临床经验(呼之睁眼、抬头5 s、握拳有力)评估患者肌张力的恢复情况来决定是否拔管。郑晖等〔7〕报道在没有应用肌松监测时，使用维库溴铵进行麻醉，术后残余肌松(T4/T1<0.70)的发生率高达39.13%。Fuchs-Buder等〔8〕研究发现，术后肌松残余会导致患者出现低氧血症、呼吸功能受限、肺活量下降、苏醒延迟等不良情况。McCaul等〔9〕研究发现术后残余肌松是引起术后呼吸系统并发症最常见的原因，使患者术后发生呼吸抑制的危险性增加。由于老年人生理功能下降，药物在体内的清除代谢率降低，并且加之老年患者体内水含量相对减少，致使药物的分布容积变小。使用肌松药时更容易发生肌松残余。张丽峰等〔10〕研究发现，在使用临床评估方法进行气管拔管时，老年人的术后肌松残余发生率明显高于青壮年。而在肌松监测下进行气管拔管，老年人术后肌松残余的发生率从30%降至5%。因此对于老年患者麻醉建议使用肌松监测仪。

Mann等〔11〕研究证明，麻醉前T4/T1<0.9的MG患者与T4/T1≥0.9的MG患者相比，非去极化肌松药的敏感性更高，并且建议对MG患者的神经肌肉传递功能监测应该提前至麻醉开始前。同样当使用吸入性麻醉剂时，患者所需要的非去极化肌松药的剂量也减小〔3〕。研究显示〔12〕，七氟烷比其他吸入性麻醉剂(如氟烷和异氟烷)能明显增强非去极化肌松药的药效。因此，当老年MG患者同时使用非去极化肌松药和七氟烷时应格外小心，特别是麻醉前T4/T1<0.9时。本研究显示，麻醉前T4/T1在某种程度上可以预测七氟烷对老年MG患者神经肌肉传导抑制作用的程度。目前通过现有的临床指标，如病程、Osserman分级情况、泼尼松龙使用情况、血清乙酰胆碱受体抗体滴度，很难对老年MG患者的神经肌肉功能进行预测。本研究中，当t0处T4/T1<0.9时，七氟烷对此类老年MG患者的神经肌肉传递功能的抑制作用明显增强，提示对于这类老年MG患者的麻醉需要格外注意。本研究显示，当给予1.5 mmol/L的七氟烷时，3组患者的T4/T1比值均较t0明显下降，这与Caldwell等〔13〕的研究结果相似。同样在本研究中，T1同样表现出随着七氟烷浓度的提高而下降的趋势。然而，研究认为〔14〕，T1在麻醉诱导后在不同个体会发生不同程度的改变，并且与多种因素相关，如被检部位肌肉所处环境温度的改变、中心体温的改变和前臂位置的改变，目前无法将这些混杂因素排除，因此很难通过T1来反映七氟烷对老年MG患者神经肌肉传递功能影响。当停止给予七氟烷后，各组T4/T1均有所恢复，且在手术后成功拔管，这也许有赖于七氟烷较低的血气分配系数和脂血分配系数，使其具有良好的麻醉可控性，这也证明了七氟烷可以安全、有效地用于老年MG患者的麻醉。