肌肉减少症对绝经后女性脆性骨折的影响

许和贵 李玉雄 张开伟 沈冯君

(贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

脆性骨折(FF)是骨质疏松(OP)的严重阶段，多见于老年人群，尤其是绝经后女性，其FF风险和再骨折风险均显著高于一般人群〔1～3〕。尽管骨密度(BMD)降低是FF的重要危险因素，但有研究报道，50%左右的FF患者BMD值高于诊断OP的临界值〔4～6〕。因此，进一步探讨其他FF危险因素是有必要的。骨骼肌减少症(SAR)是一种与增龄相关的进行性、全身肌量减少和(或)肌强度下降、肌肉生理功能减退的综合征〔7〕。近年来SAR与OP、骨折之间的关系受到重视，甚至有学者提出SAR与OP可统称为活动障碍综合征〔8,9〕。目前，国内有关SAR与FF的研究极少，本研究拟探讨SAR对绝经后女性FF的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2015年1月至2017年2月在贵阳中医学院第一附属医院诊治的绝经后FF患者为病例组，纳入标准：(1)符合原发性OP和FF诊断标准〔10,11〕，并且为初次骨折，发生至就诊时间≤12 h；(2)复合绝经的定义：自然闭经≥12个月，血雌二醇水平<110 pmol/L，促卵泡生长激素(FSH)>40 U/L〔12〕。排除标准：(1)过早绝经(<40岁)、近3个月服用可能会影响骨代谢的药物如全身性糖皮质激素者；(2)患有影响骨骼代谢的疾病如糖尿病、肿瘤、甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎等；(3)合并某些严重疾病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肝肾功能不全、血液病。对照组为年龄、绝经年限均匹配的原发性OP患者105例，排除标准同病例组。病例组年龄53～80岁。对照组年龄52～79岁。研究经院伦理委员会批准，研究对象及其家属均知情同意。

1.2一般临床资料收集 应用自行设计的调查问卷记录患者的一般临床资料，包括年龄、绝经年限、吸烟、饮酒量〔过量饮酒为平均每天饮用酒精量超过适宜量 (15 g/d)〔13〕〕、FF家族史。脱鞋、轻装测量身高、体重，计算体重指数(BMI)。

1.3实验室检查 抽空腹静脉血，应用全自动生化仪测量血钙、血磷。骨形成标志物血清骨特异性碱性磷酸酶(BAP)、骨吸收标志物血清Ⅰ型胶原羧基末端肽(CTX)的测定均使用酶联免疫法试剂盒，由广州固康生物科技公司提供(批内变异系数分别为5.4%和5.3%，批间变异系数分别为7.1%和7.9%)。

1.4骨骼肌和BMD测量 应用美国GE公司生产的双能X线BMD仪测定全身体成分和腰椎BMD，计算相对骨骼肌质量指数(RSMI)，即四肢骨骼肌量与身高平方的比值。RSMI<5.4 kg/m2诊断为SAR〔14,15〕。

1.5统计方法 使用SPSS16.0统计软件进行t检验、χ2检验、Logistic多元回归分析。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 与对照组相比，病例组FF家族史比例、血钙、BAP水平显著较高，而BMD显著较低(P<0.05)，年龄、绝经年限、吸烟、酒精摄入、BMI、血磷和CTX水平无显著差异(P<0.05)，见表1。

2.2两组SAR患病率比较 病例组SAR患病率〔44.8%(47例)〕显著高于对照组〔24.8%(26例)〕(χ2=9.260，P=0.002)。

2.3SAR对FF的影响分析 将FF家族史、血钙、BAP、BMD和SAR纳入Logistic多元回归分析，结果显示FF家族史、BMD和SAR为影响骨折发生的独立危险因素，见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 影响FF发生的Logistic多元回归分析

3 讨 论

肌肉、骨骼在胚胎发育期间有共同的间质前体，并均属运动系统，不仅位置毗邻、功能相辅，同时受神经内分泌系统调节和两者间旁分泌、机械力学的局部调节。因此，肌肉与骨骼之间同步发育、同步变化、同步增减，具有所谓的同步物理-机械感受效应，两者在维持机体稳态和疾病状态方面存在密切联系。国外一项研究表明，髋部骨折患者SAR患病率显著高于非髋骨骨折组〔16〕。本研究的结果与之相似，进一步证实肌肉疾病与骨骼疾病之间存在一定的相关性。

研究表明，SAR患者发生OP的风险是正常肌量者的3倍，并且每增加1s的肌量，OP的发生风险可下降30%〔17,18〕。因此，SAR会降低BMD而导致或加重OR。但是本研究在多因素分析中调整了BMD之后，SAR仍是影响FF发生的独立危险因素，提示骨骼肌减少还能通过其他途径影响FF。研究发现肌肉和骨骼均是重要的内分泌器官，肌肉是调节骨骼潜在细胞、信号的重要来源，其分泌的内分泌因子如胰岛素样生长因子-1，可能直接影响邻近或远端的骨骼〔19〕。因此，SAR患者的肌肉内分泌功能下降可能会直接或间接影响骨骼强度，是SAR患者发生FF的一个重要因素。另外，骨骼肌的收缩力量可对骨组织产生应力，骨组织随着应力分布的方向进行骨的重建使骨强度能适应这一力学环境，并且肌肉的收缩力在骨上产生的局部应力可导致骨的生成增加〔20〕。因此，神经系统调控下的肌肉收缩的力量是决定骨量、骨强度的重要因素〔21〕。而SAR的一个重要特征即是肌肉收缩力量显著下降，这是SAR患者FF风险增加的另一重要原因。再者，肌力下降更易导致平衡障碍而发生跌倒事件〔22,23〕，这也可能是SAR患者影响FF的重要原因。

本研究提示重视SAR的筛选和防治可能为降低FF风险提供新途径。运动有利增加老年人肌肉质量和改善肌肉功能〔24〕。另外，利用肌肉-骨骼的整体性，将肌肉-骨骼单位作为防治骨质疏松及FF的有效靶点，如雌激素受体、维生素D受体基因、线粒体系统等有可能成为肌肉-骨骼单位药物作用的共同靶点，需要进一步的研究和证实。SAR的定义目前有2种，一是Baumgartner标准，以肌量为主要诊断标准；二是欧洲工作组制定的标准〔25〕，在肌量减少基础上附加肌力或肌肉功能指标。由于本研究病例组骨折会影响肌力与步速，所以SAR诊断标准采用前者。肌量的测量采用双能X线技术，但是在某些基层医院可能难以常规开展。Ishii等〔26〕开发了一个简单的SAR筛查试验，通过年龄、握力和腓肠肌围可以准确地识别SAR。因此，可以应用这3个非常容易获得的指标评估OP患者的SAR发生情况，从而更好地筛选FF高危患者和进行早期干预。