陕西省新型结核病防治管理模式实施前后能力建设与诊治效果分析

邓亚丽 张宏伟 张天华 刘卫平 马煜

随着深化医药卫生体制改革的推进及结核病防治领域的不断扩展，结核病诊疗以疾病预防控制中心(CDC)为主的服务模式在服务能力、人力资源、诊疗水平方面逐渐显现不足，不能完全满足新形势下结核病防治工作的需求[1]。2013年,中华人民共和国卫生部[2]颁布《结核病防治管理办法》，明确要求省、市、县三级要构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。为进一步加强结核病防治工作，顺应深化医药卫生体制改革要求，陕西省2015年全面推进了“在卫生行政部门的领导下，定点医院负责诊疗、疾控机构负责规划管理、基层医疗卫生机构负责病人管理”的三位一体新型结核病防治管理模式[3](以下简称“新模式”)。本研究旨在分析我省新模式实施前后结核病防治的能力建设及诊治效果，为进一步完善我省结核病防控政策和措施提供参考。

资料和方法

一、资料来源

本研究采用描述性研究，对陕西省新模式实施前后全省10个地级市、108个县(区)结核病防治能力建设情况，以及患者发现、治疗管理等指标变化情况进行对比分析。

能力建设情况包括定点医院设置情况、结核病防治人员配备情况及实验室能力建设情况，以2014年和2017年数据作对比，2014年能力建设数据来源于陕西省《“十二五”结核病防治规划》评估，2017年数据来源于全省结核病防治工作联合大检查，数据收集方法与《“十二五”结核病防治规划》评估一致；患者发现、治疗管理指标以新模式实施前3年(2012、2013、2014年)与实施后3年(2015、2016、2017年)作对比，数据来源于《结核病信息管理系统》。

二、统计学处理

运用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、能力建设情况

1.定点医院设置情况：2014年，全省有88个县(区)由CDC承担结核病临床诊疗工作，仅有20个县(区)由定点医院承担，地级市未设定点医院。2017年，全省所有地级市、县(区)均将结核病诊疗工作移交定点医院，共设立结核病定点医院107家，较2014年增加了87家。所有地级市、县定点医院均设立了独立的结核病专科门诊，75.93%(82/108)的定点医院结核门诊规范设置有诊室、信息室、候诊区和留痰区。

2.人员配备情况：2014年全省地级市、县(区)级CDC和定点医院共有结核病防治人员923名，其中CDC 656名，定点医院267名。2017年全省结核病防治人员达到1200名，其中CDC 403名，定点医院797名。与2014年相比，结核病防治总人数增加了30.01%，其中CDC人员减少了38.57%，定点医院人员增加了198.50%。2014年39.81%(43/108)的县(区)结核门诊配备有临床执业资格的医生，2017年所有县(区)定点医院结核门诊均配备了有临床执业资格的门诊医生。

3.实验室能力：2014年我省10个地级市中有3个市配备了分子生物学耐药检测设备且开展了检测工作；23.15%(25/108)的县级定点医院配备分子生物学耐药检测设备，但仅有5.56%(6/108)的县(区)开展了分子生物学检测；12.04%(13/108)的县(区)开展了痰培养。2017年10个地级市均配备了分子生物学耐药检测，其中8个地级市定点医院开展了分子生物学耐药检测，75.93%(82/108)的县级定点医院配备了分子生物学检测设备，49.07%(53/108)的县(区)开展了分子生物学检测；55.56%(60/108)的县(区)开展了痰培养。

二、患者发现及治疗管理情况

1.患者发现情况：新模式实施前3年全省接诊可疑肺结核患者335 014例，开展查痰329 981例，初诊查痰率为98.50%，发现肺结核患者63 892例(其中结核性胸膜炎4089例)，发现病原学阳性患者14 087例，病原学阳性率为23.56%。实施后3年全省接诊可疑肺结核患者328 948例，开展查痰312 503 例，初诊查痰率为95.00%，发现肺结核患者61 583例(其中结核性胸膜炎5295例)，发现病原学阳性患者10 588例，病原学阳性率为18.81%(10 588/56 288)。新模式实施前后初诊查痰率降低(χ2=6484.178，P=0.000)，病原学阳性率降低(χ2=390.104，P=0.000)，见表1。

2.患者来源：新模式实施前3年因症就诊发现患者占29.43%(18 805/63 892)，转诊发现患者占43.90%(28 047/63 892)，追踪发现患者占21.39%(13 663/63 892)。实施后3年因症就诊发现患者占25.38%(15 628/61 583)，转诊发现患者占57.79%(35 586/61 583)，追踪发现患者占14.96%(9222/61 583)。新模式实施后因症就诊发现患者的构成比下降(χ2=259.002，P=0.000)，转诊发现患者的构成比上升(χ2=2419.762，P=0.000)，追踪发现患者的构成比下降(χ2=863.917，P=0.000)，见表2。

3.转诊追踪：新模式实施前3年和实施后3年非结核病防治机构(简称“非结防机构”)报告肺结核或疑似肺结核患者转诊到位率分别为62.63%和70.47%，追踪到位率分别为80.59%和63.69%，总体到位率分别为93.18%和89.96%。新模式实施后转诊到位率升高(χ2=932.966，P=0.000)，追踪到位率降低(χ2=1616.139，P=0.000)，总体到位率下降(χ2=453.550，P=0.000)，见表3。

表1 新模式实施前后3年陕西省肺结核患者登记情况

注病原学阳性率=病原学阳性患者例数/(活动性肺结核例数-结核性胸膜炎例数)×100%

表2 新模式实施前后各3年陕西省肺结核患者来源情况

注“其他”包括病原学阳性密切接触者检查、健康体检等患者发现方式

表3 新模式实施前后各3年陕西省非结防机构报告肺结核或疑似肺结核患者转诊及追踪到位情况

注转诊到位率=转诊到位患者例数/应转诊患者例数×100%；追踪到位率=追踪到位患者例数/(应转诊患者例数-转诊到位患者例数)×100%；总体到位率=(转诊到位患者例数+追踪到位患者例数+其他到位患者例数)/应转诊患者例数×100%；“其他”是指通过基层推介、主动就诊等方式到位的患者

4.治疗转归：新模式实施前3年登记患者63 619 例(不含诊断变更和诊断为耐多药的结核病患者例数)，成功治疗患者60 464例，成功治疗率为95.04%；实施后3年登记患者609 39例(不含诊断变更和诊断为耐多药的结核病患者例数)，成功治疗57 872例，成功治疗率为94.97%。实施前后3年的患者成功治疗率差异无统计学意义(χ2=0.356，P=0.551)。

讨 论

新型结核病防治管理模式突出政府在结核病防治工作中的主导地位，有效整合医疗资源, 最大限度发挥医疗、CDC和基层医疗卫生机构各自在结核病防治工作中的职能优势，形成防控合力，有利于加速结核病的控制[4]。2015年陕西省全面推进新型结核病防治管理模式，主要进展有：(1)临床诊疗工作全面移交定点医院。截止到2017年，全省各市、县(区)均指定结核病定点医院，设置了结核病门诊、病房、实验室，承担结核病临床诊疗工作。(2)防治人员数量和素质提升。全省结核病防治工作人员数量比实施前增加较多。特别是定点医院负责结核病诊疗工作的专业技术人员数量和素质有了大幅度提升。因此，相对于CDC机构的诊疗模式，新模式在人力资源方面更具有优势[5-7]。(3)实验室能力得到提升。10个地级市级定点医院均配备了分子生物学耐药检测设备，县(区)级分子生物学耐药检测设备配备率达到75.93%，基本达到《“十三五”结核病防治规划》要求[8]。(4)与实施前3年相比较患者治疗成功率保持稳定，未出现较大幅度波动。

实施新模式后，CDC不再承担结核病临床诊疗工作，部分地级市、县(区)CDC撤销结防科或是将结防科与其他科室合并，削减了结核病防治工作人员数量，2017年陕西省CDC系统结核病防治工作人员数量较2014年减少了38.56%，全国其他地区的研究也反映出这样的问题[9-11]。分析主要原因有以下几个方面：(1)临床诊疗工作移交定点医院之后，原CDC从事结核病临床工作的人员被调整到CDC体检科室及其他业务科室。(2)CDC以往结核病防治的主要精力集中在临床诊疗上，在转型后对自己的职责认识不清，认为转型后CDC相关机构的任务减轻了，防治人员数量也应该减少。(3)以往在CDC从事临床工作的一般为年资较高工作人员，近几年退休人员较多，而CDC结核病防治机构在编制、人才引进上又有许多限制。根据新模式实施要求，CDC相关机构要承担规划组织实施、疫情监测处置、患者追踪与管理、信息管理、监控评价、培训、督导、宣传教育等工作任务，随着结核病防治工作的不断深入，防治任务日益加重，因此，应重视并巩固CDC相关机构的人才队伍，确保规划各项工作顺利开展。同时，鉴于新模式下CDC相关机构职能的转变，建议国家开展结核病防治人力资源的调查研究，重新制定科学、合理、可行的机构和人员配置标准。

转型后，初诊患者痰检率、病原学阳性率均出现不同程度降低，全省病原学阳性率只有18.81%，低于全国平均水平。分析主要原因有：一是转型过渡期定点医院实验室设置、检测仪器设备不能短时间到位，定点医院短时间内难以承担起结核病患者的临床检验任务；二是由于中央转移支付和陕西省财政专项结核病防治项目要求免费开展痰涂片检测，无经济效益，定点医院开展查痰的积极性不高[12-14]；三是定点医院检验人员紧张，结核病检验人员多为兼职，人员不固定，势必影响痰检工作的质量；四是痰标本的质量是影响阳性检出率的重要因素[15]，结核门诊医生重视影像学检查而不重视病原学检查，未开展就诊者正确留取痰标本的宣传教育，留取的痰标本合格率偏低；五是转型初期实验室检测技术主要以痰涂片检测为主，阳性检出率低。目前分子生物学检测设备没有覆盖全部县(区)，部分县(区)虽已配备，但由于实验室建设滞后，新检测技术尚未广泛应用。因此，下阶段要继续加强结核病实验室建设的投入，固定专职检验人员，强化检测技术培训，积极开展痰培养和分子生物学检测，同时加强对就诊者进行正确留取痰标本的宣传教育，提高痰标本的合格率，加强实验室质量控制，提高病原学检测的阳性率。

转型后，患者来源仍以转诊为主，并且患者转诊比率上升，而患者因症就诊的比率并没有上升，与其他地区的研究结果不一致[16]。经分析发现，主要是由于定点医院院内转诊增加所致，部分患者在定点医院的非结核门诊首次就诊并在传染病直报系统报告，提示加强对结核防治知识和结核病门诊的宣传，促进疑似患者到结核病门诊主动就诊显得非常重要。非结防机构报告患者转诊到位率升高，说明转型后非定点医院向定点医院转诊工作加强，非定点医院向定点医院转诊更为顺畅[16]。但是追踪到位率降低，总体到位率降低，反映陕西省在转型初期，定点医院、CDC、基层医疗卫生机构在患者转诊追踪工作方面衔接尚不到位，需要进一步完善医疗机构与结核病防治机构合作机制，利用传统和新型媒介手段和各种方式开展追踪，确保患者及时到位。

综上，陕西省新型结核病防治管理模式已初步建立并运行，防治服务体系逐渐完善，防治能力有所加强，已初步体现该模式的优越性；但患者发现方面的部分指标有所下滑，实施质量有待进一步提升，“三位一体”的新型医疗机构与结核病防治机构合作模式仍需加强。