浙江医改如何打破“利益围墙”

郭玲

随着浙江省首个医共体地方标准规范的出炉，浙江省的县域医共体建设也将走向更深入的新阶段。未来，县域医共体建设将更好地解决群众“看病难、看病贵、看病烦”问题，并为乡村振兴提供健康支持。

看病难、看病烦、看病贵，是困扰着许多人的难题，如何破解？浙江省通过县域医共体建设给出了自己的答案。

2017年9月，浙江省开始研究启动县域医共体建设试点工作，浙江省淳安县、余姚市、瑞安市、德清县、桐乡市、绍兴市柯桥区、东阳市、常山县、舟山市普陀区、台州市路桥区、缙云县等11个县（市、区）作为试点，开始了县域医共体改革探索。经过一年时间，浙江省县域医共体建设交出了令人满意的“成绩单”。在吸收借鉴试点经验的基础上，浙江省将全面推开县域医共体建设，医共体逐渐覆盖省内所有县域。

“打破围墙”，让大小医院同质治疗

“太方便了，沒想到家门口的卫生院就能看专家门诊。”最近，家住德清县阜溪街道秋北家园的俞宝初老人得了气管炎，这次他没有去县城大医院，而是在家门口的阜溪社区卫生服务中心住院，得到的是与大医院同等水平的治疗，这让老人非常满意。

这种方便源于德清县推行的县域医共体建设。在今年9月浙江省召开的县域医共体建设现场推进会上，作为浙江省县域医共体建设试点之一的“德清模式”向全省推广。

在推行医共体之前，德清县百姓同样面临着“县级医院人满为患，乡镇医院门可罗雀”的状况，这是很多地方医疗的通病。百姓生了病，在家门口的小医院看病总担心医疗水平不够高，到大医院去却又因挂号难、看病难而感到糟心。德清县卫计局副局长陆国强告诉《小康》杂志、中国小康网记者，破解“大医院人满、小医院冷清”这种两极分化，方法就是让百姓在家门口享受优质高效的医疗服务，建设医共体正是突破口之一。

县域医共体，是指在县域内组建若干个以县级医院为龙头，其他若干家县级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位的紧密型医疗集团。根据方案，浙江省在11个试点地区，以牵头县级医院为龙头，其他县级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位，分别建立了1至4个医共体，借此，原有的39家县级医院和170家乡镇医疗机构最终优化整合成27个医共体。

防治齐下 全民健康，治病防病同样重要。在浙江省的县域医共体试点建设中，全流程服务也成为一大亮点。

“强基层”是建设医共体的目标和初衷。德清县整合了县内的医疗资源，由“龙头”县级医院牵手基层医院，在县域内形成两大医共体——东部由德清医院和4家乡镇卫生院组成新市健康保健集团，中西部由县人民医院、县中医院和8家乡镇卫生院组成武康健康保健集团，两大医共体内部“打破围墙”，实现管理服务同质、人员双向流动、信息互享共通，以此提高基层医疗机构的诊治能力，引导百姓生病时放心在家门口的小医院治疗，不再往大医院挤，实现“小病在社区、大病进医院、康复回基层”的分级诊疗模式。

“一个医共体就相当于一家医院，百姓去乡镇卫生院看病，就相当于在县级医院的一个科室看病。”陆国强对医共体做出了一个形象的比喻。数据显示，今年前三季度，德清县基层就诊人次同比提高11.08%，县级医院下转康复患者同比提高479.26%。

不仅如此，陆国强介绍，德清县还在全省率先将疾病防控、妇幼保健等公共卫生机构资源融入健保集团，建立公共卫生机构专业人员驻点服务机制，指导两大健保集团做好健康教育、慢病管理等相关工作，积极推动预防与医疗的融合。

人员不足和引进困难一直是困扰基层医院的问题，如何破解？德清县武康健保集团院长盛伟表示，医共体建设让原有的利益壁垒不再存在，各成员单位真正成为了一家人，“乡镇卫生院医生到县医院上班或者进修学习，县医院医师下沉到乡镇卫生院坐诊、教学，甚至担任业务副院长，人员流通带来了全新的活力，医务人员的工作积极性、职业自信心和医疗服务能力都得到很大提升”。解决了人员问题，德清县乡镇卫生院相继开设全科门诊、康复病房等，一些慢性病、常见病现在都能在基层得到良好的治疗，获得了百姓的真心点赞。

这样的鼓励政策在其他试点地区也有不少。例如东阳基层医疗机构人才招聘实行“医共体人才池”，人才统招共用，由医共体管理中心负责培训和调配使用;余姚设立医共体建设发展奖励“资金池”，按照一定比例由医共体直接分配，激发医共体动力，同时采取服务、质量、效率综合绩效考核，完善薪酬激励机制，让医务人员实现“名利双收”。一年以来，浙江各试点地区以医共体名义统一招录人员848名，医共体内所有卫技人员超过50%参加了统一培训，550多名医共体牵头医院的医生定期在基层排班工作，基层卫生人才招不进、留不住、用不好的难题开始破局。

线上支付，手机搞定挂号交费

挂号排长队、交费排长队，这种感觉让人想想就心烦。日前，德清县居民张燕嗓子不舒服到县人民医院看病，和以往不同，这次，她用手机完成了挂号交费和诊疗交费，整个过程又快又顺利。张燕的体验得益于浙江省医疗服务领域“最多跑一次”的改革，也得益于县域医共体建设的深入推进。

今年9月，德清县县域医共体统一支付平台上线，率先在全国实现区域医疗费用线上医保移动支付和线下跨医疗机构结算，平台基本覆盖县域所有人群、所有场景、所有卫生服务。“一机在手，看病不愁。”平台上线后，很多患者有了这样的感慨。在手机上下载“健康德清APP”，通过人脸识别、注册、社保账户绑定完成登录和挂号，诊疗过程中涉及的医疗费用全部可以在线自助结算支付。不仅如此，德清县还实现了县域医共体线下自助机结算和窗口扫码支付。在医共体内的任何一家医院接受治疗，医疗费用可以通过自助机或窗口在医共体内的其他医院交付。

“智慧医疗”的效果还体现在很多方面。德清县武康健保集团派驻洛舍镇卫生院业务副院长吴峥明告诉《小康》杂志、中国小康网记者，他们根据自身特点，由集团统筹，利用APP、银医自助机、微信公众号、便民服务中心预约电话、现场（诊间）预约、出院患者复诊中长期预约等多种预约挂号途径，实现全预约诊疗模式，有效分流就诊患者。通过家庭医生签约服务，实现在牵头医院的动态心电及心功能检测、心脏超声、胃肠镜等大型设备检查的分时段预约检查，病人就医等候时间大大减少。

设在县人民医院内的县区域影像诊断中心是德清县医共体的一大亮点，县域内医学影像资料在这里实现统一上传、统一阅片、统一诊断。目前，中心日均出具各种影像诊断报告超千份，其中乡镇卫生院会诊量日均超200份，也就是说，每天有200名以上的基层患者在家门口拍片，但是看片寫报告的却是县人民医院的医师。如果有疑问，还可以立即请专家会诊。这无疑提高了影像诊断的水平和效率。

通过一系列“互联网+医疗”信息化建设，浙江省县域医共体试点地区建立和完善了统一的临床检验、影像诊断、心电诊断和消毒供应等共享服务中心，实现县域内检查检验结果互认共享，让患者“少跑路”或者“不跑路”。数据显示，各共享中心服务量占区域内相应项目总服务量的比例均达到50%以上。据淳安县医共体牵头单位淳安县第一人民医院统计，今年以来，该院的影像会诊中心已为基层进行影像会诊12825例，绝大部分来自乡镇卫生院。

“三医联动”破解看病贵

“原来每月132元的药费现在只要72元。”德清县舞阳街道村民汤杏莲患有糖尿病，每月都要到武康中心卫生院上柏分院取药，她感叹到，自己切实享受到了医改的实惠。

一直以来，医疗、医保、医药“各自为战”，成为医改的羁绊，也是药价过高的一大原因。为从根本上打破医改的部门藩篱，2017年年底，德清县组建了全国县域首个医疗保障办公室，医疗、医保、医药由一名县领导分管。医保办统一整合医疗服务价格、医保、药品耗材采购等职能，建立了医疗、医保、医药联动机制，通过“三医联动”改革，深入实施医保支付方式改革，加快调整医药价格结构，切实缓解百姓看病贵、买药贵。

“我们将县域医保基金整体打包给两大健保集团，实行门诊按人头、住院按病组的医保支付方式，结余留用，不合理超支自负。”据德清县医保办副主任陈伟东介绍，这一方法有效倒逼医疗机构主动控费，减少诱导性医疗费用支付，防止了过度检查、过度治疗等现象的发生。

今年4月，德清县进行了新一轮医药价格调整，通过药品耗材联合限价采购，腾出空间2418万元，其中1818万元用于调整提高医疗服务价格，其余600万元让利于百姓。其他试点地区也在不断推进医疗服务价格调整。瑞安市“向使用环节要空间”，调价项目248项，腾出总量约7787万元，其中30%让利于百姓。淳安县、余姚市、柯桥区等地区相继下调了检验检查项目价格，优化了公立医疗机构收支结构。

全民健康，治病防病同样重要。在浙江省的县域医共体试点建设中，全流程服务也成为一大亮点。在缙云县，医共体牵头医院专家、分院全科医师、医疗流动服务车组成的“健康直通车”定时进村进行巡回诊疗、送药上门;在桐乡市，全市基层医疗机构与159家居家养老服务照料中心对口合作，探索出医疗、养老（助残）、康复护理、临终关怀等连续性、全过程管理的医养结合新模式。

这是一组浙江省县域医共体建设试点一年的成绩单：11个试点地区原有39家县级医院和170家乡镇医疗机构优化整合成27个医共体，共享服务中心日益完善，运行成本进一步降低，资源利用效率不断提高;2018年1月至7月，试点地区基层医疗卫生机构门急诊量同比增长11.96%，出院人次同比增长22.34%，服务量增长率明显超过非试点地区;通过强化双向转诊、激励基层就诊等综合措施，分级诊疗格局逐步形成，基层医疗卫生服务能力明显提升;试点地区居民县域内就诊率和基层就诊率提升明显，11个试点地区县域内就诊率平均达到84.4%，基层就诊率平均达到64.96%，群众满意度达到97.78%。

“通过新五环联动改革，也就是改革医保支付方式、调整医疗服务价格体系、完善人事薪酬制度、加大财政保障力度、强化综合监管内容，倒逼两大健保集团提升医疗技术、服务能力和健康管理水平，让信息多跑路，让医生多跑路，让药品多跑路，让群众少跑路、就近跑，提升百姓的就医获得感。”陆国强的这句话道出了医共体建设的意义所在。浙江省卫计委副主任马伟杭则评价到，德清实现了服务体系、业务流程、运行机制的三个再造，实现了体系建设和制度创新、群众和医务人员、医共体和医联体的三个联动，实现了基层服务能力、签约服务质量、医保支付方式的三个突破，形成了县域医共体的“德清模式”。

今年9月在德清县召开的县域医共体建设现场推进会上，浙江省委书记车俊表示，深化医疗体制改革难点在基层，重点在基层，活力之源也在基层。县域医共体建设就是浙江省解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破，是建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子，是卫生健康领域带有革命性意义的工作。下一步，县域医共体建设将继续在人、财、物等资源配置上向基层倾斜;联动推进各项改革、形成叠加效应，更好解决群众“看病难、看病贵、看病烦”问题;并为乡村振兴提供健康支持。

日前，作为全省首个医共体地方标准规范，《德清县县域医疗卫生服务共同体建设指南》出炉，为全省县域医共体建设从试点到全面铺开提供了可复制、可推广的经验。浙江省的县域医共体建设也将走向新阶段。