再十年，中国县域医改方兴未艾

第一批重点扶持的500家县级公立医院在今年的评估报告中显示，已经有七成以上的县级医院达到三级医院的医疗技术和服务能力，医疗服务水平得到明显的改善，也是这500个县域能做到大病不出县的重要医疗保障。

2018年9月的最后十天里，有两件事尤为值得关注。

9月20日，浙江省委书记车俊出席在德清县召开的县域医共体建设现场推进会并提出“县域医共体建设是建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子”，是“卫生健康领域带有革命性意义的工作”。这也是新医改以来，第一次有省委书记亲自参加的县域医疗改革会议。

9月27日，新上任的国家卫健委主任马晓伟亲自出席在山西运城召开的“全国县域综合医改现场会”，这也是国家卫生健康委组成以来召开的第一次改革经验推广会，也是国务院刚刚部署了全国医改工作之后召开的第一次会议。当然，这也是新医改以来，第一次有国家卫生主管机构最高领导人出席的县域医疗大会。

可以说，国家卫健委主任和省委书记两位一把手出席县域医改主题会议是“县域医改”的一个重要的标志。一直以来业内都在强调“县域医改是一把手工程”，一把手的亲自参与，才能是县域医疗发展的真正推动力。

十年一剑，县域医改谋变谋新

时间回到2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，这年被称为是新医改的初始之年。

在这份指导性文件中，第一次比较系统地提出了“大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头，县级医院作为县域内的医疗卫生中心，政府重点办好县级医院，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量”。

汪言安 中国县域医疗报道总编辑、中国医药卫生文化协会医联体联盟分会秘书长、中国非公立医疗机构协会医生集团分会副秘书长

在这份指导性文件之下，中国县域开启了轰轰烈烈的十年县域医疗改革，从第一批311家县级医院纳入改革试点开始，第一批500家重点扶持县级医院，构建全网式的分级诊疗制度、各种形式的医联体抓手、地毯式的乡村健康扶贫包干等等。十年来，以提升县级医疗机构服务能力为核心内容的县域医改，前所未有地搅动了基层医疗这潭沉积了多年的死水，只是因为这里有将近8亿的中国农民的健康民生诉求。

从顶层设计上来推动县域医疗改革，在政府的主导之下，坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，鼓励地方因地制宜，探索创新，力争尽快取得实质性突破。

2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，区域内优化医疗资源配置，推进优质医疗资源下沉再下沉，努力去提升“大病不出县”的医疗服务技术与能力。

来自国家卫健委医政医管局相关负责人的信息显示，第一批重点扶持的500家县级公立医院在今年的评估报告中显示，已经有七成以上的县级医院达到三级医院的医疗技术和服务能力，医疗服务水平得到明显的改善，也是这500个县域能做到大病不出县的重要医疗保障。这位负责人还透露，接下来还会有新的500家县级公立医院纳入第二批重点扶持的名单。

马晓伟也透露，“500家县级医院达到三级医院的水平，贫困地区的县医院水平要大幅度提高，县医院重点发展肿瘤和心血管疾病的学科发展，抓主要矛盾。”

围绕这一顶层设计目标，各地在探索有县域属地特色的医改模式上谋变谋新，在艰难的自我改革的路上探索有价值的经验，令人瞩目。正如马晓伟主任在这次县域医改现场会上所评价的“县域改革这些年，厚积薄发，经过一段积累之后，现在呈现一些带有倾向性的好的趋势，正在形成一些可借鉴可复制可推广的经验”。

点上的模式与经验

2012年6月国办发文启动第一批覆盖18个省份的311家首批县级公立医改试点，两年后，试点县域医院增加到1011家，到2015年全面推开县级公立醫院改革。三年时间，以县级公立医院改革为突破口的县域医改，日渐将国家在推进县域医改层面的决心、政策和方向深入影响到每一位县域医疗工作者。

在没有启动县域医改之前，县域医疗工作者对自己的工作和定位是不清晰的，甚至有很多县域医疗改革者坦承“时常能看到国家的改革政策变来变去，再传递到基层时，有些政策解读完全变了味”，除了不断收到一个比一个来头大的文件之外，根本就不知道改革从何而起。

而三年县级公立医院改革工作的推进，彻底消除了上述存在的困惑。一批县级公立医院改革者在学习之后开始尝试自我突破式的变革，从医院内部管理变革开始，逐渐沿着医药医疗和医保联动的思维去思考和规划县级医院的发展机会，一方面扮演好区域内医疗中心的角色，发挥原有的医疗技术和能力，一方面开始把目光瞄向区域医疗资源整合的机会。而在医联体作为抓手的前提下，这种资源整合的结果，就是带来了意想不到的能力提升机会。

2016年12月26日，第一次全国县级公立医院改革现场会在安徽省天长市召开，除了天长市，江苏启东、福建尤溪和青海互助县等三个县域医改经验也在这次会上得到肯定。

以安徽天长为代表的改革模式，即现在业界所熟悉的县域医疗共同体（医共体）建设模式，整合城乡医疗机构，以市人民医院、中医院和一家综合性的民营医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体，依靠县级医院的力量，牵头重新构建县乡村三级医疗网，使县乡村“一条心”。

这一模式的核心是“大小医院一个碗里吃饭”，改变过去市镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系，全市统筹医保基金，由三家中心医院依据管理盘子来确认分配医保比例，通过组建起县域医共体，让资源真正“活”起来。

在医共体内实行各项医改政令的统一，将有限的资源发挥到最大，鼓励结余奖励，让医共体内合理化使用医保资金有动力，从而使医疗服务的趋于合理，通过提升内在的医疗技术与服务能力来实现区域内大病不出县。

強力推动 一直以来业内都在强调“县域医改是一把手工程”，一把手的亲自参与，才能是县域医疗发展的真正推动力。

天长到底算不算第一个做县域医共体的，存有一些争议。但是天长无疑是第一个将其经验总结为“县域医共体”的，而且还从体系和制度建设上来解读了医共体：管理统一、责任共担、服务同质、利益共享。

不久前的山西运城全国县级公立医院改革现场会上，来自安徽阜南、浙江德清、贵州余庆、上海崇明、广东英德、山东无棣和山西运城的7个县域医改的经验在会上做了分享。

必须承认，虽然各地的经验和探索逐渐被同行认可，但是在医疗卫生改革决策层的眼里，好的经验仍旧需要甄别推广。马晓伟在自山西的现场会上特别指出“今天介绍的这些经验，虽然很好，但是都是点上的一些经验”。马晓伟还指出，“这些点上的经验和做法，仅就一个地区一个区域来讲可能取得了一定的结果，也有它可供学习的方面，或者它有它的有效性，但是不是能放到全国的层面进行推广呢？还需要大家去辨别深化和完善。”

一位参与了本次会议的医改专家坦言，“领导的言下之意，县域医改不会要搞全国一盘棋，所有点上的成功才是中国医改的全面成功，目标可期，此路艰辛。”

“县强、乡活、村稳、上下联”的机遇与挑战

在山西的现场会上，马晓伟提出，各地要学习借鉴山西等地的先进经验，注意改革的全面性、系统性，坚持供给侧结构性改革，围绕优化资源配置，提升基层服务能力，激发基层运行活力，促进上下结合、防治结合、医养结合、中西医结合，最终实现水平现代化、服务整体化、管理信息化、模式集团化。

按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，加快推进县域综合医改，着力加强组织领导和部门协同、优化整合服务体系、同步转变管理和治理机制、统筹推进运行机制改革、共同提升服务能力和创新改善服务模式，将单项改革的“树木”连成综合改革的“森林”，形成县域综合医改新气象。

这无疑是新一轮县域医改要达成的最新目标，而医共体建设无疑是本轮县域医改最重要的抓手。马晓伟认为，医联体医共体的建设，可以解决资源纵向流动的问题。“我们能不能解决看病难看病贵，关键看能不能落实分级诊疗。分级诊疗实现之日，就是我国医改成功之时。实现分级诊疗的手段是医联体建设和医共体建设。”而且他还特别强调“医共体的建设，必须走紧密型的道路”。

县域医共体建设是否真的包打天下，万事无忧？重构县域医疗卫生服务新体系和实现分级诊疗的真正落地，无疑是对国家和县域主政官员的重大挑战。

安徽医科大学卫生管理学院赵林海教授受安徽省宣城市人民政府委托，开展“宣城市乡村医疗卫生振兴战略”的研究，通过半年多的调研和分析，在为该市作出的研究报告中也明确提出“乡村医疗卫生服务能力的提升是一个系统工程，必须要多管齐下，在存量卫生资源盘活利用上下功夫，落实政策责任增量资源提高投入”。

赵林海教授认为，全面激发县级公立医院活力，是做到“县强”的核心手段，加强县级医院综合服务能力建设，就是要主政者想尽办法去认清定位，加强县级医院学科建设和匹配合适的医疗技术项目，提升县域内常见病和外转率较高的疾病的医疗救治能力，提振县域内老百姓对县级医院的治疗信心。

实际上，在围绕县级医院核心能力建设层面，国家主管机构一直都在努力出台更加适合县域医疗技术和能力提升的政策，最典型的莫过于“胸痛中心、卒中中心、创伤救治中心、孕产妇和儿科危急重症以及肿瘤诊疗中心”五大中心建设，与区域内的大医院大学科进行专科领域的医联体建设，实现县域内的重症抢救与大医院无缝对接。

医共体建设中，最难达成的利益共享机制如何建立，也是县域内实现资源流动和合理配置的重要动力。相比较而言，县域医共体内的医疗技术和水平整体是偏低的，单纯靠医联体是玩不转的，还是要依托省域内大型综合医疗机构的学科合作，过去帮扶式的合作模式如何转化成具有可持续性的共享合作机制，这也是未来医联体医共体实现上下联通资源流动最重要的制度建设，也需要有更大的突破区域壁垒的机制。

与此同时我们也应清醒地看到，这两年来推出的11个县域医改示范中，没有一个县域的医改探索离得开县市一把手的高度参与和不遗余力的推进。以安徽阜南县为例，该县县委书记崔黎无疑是该县医改工作推动的灵魂人物，据崔黎身边的工作人员透露，“崔书记花在推进县域医疗改革上的时间远远超过了别的领域，因此在县域医疗资源优化配置和满足人民群众健康需求方面，阜南民众的切身感受尤为明显”。

在广袤无垠的县域大地，县域医改引领着数百万医疗卫生工作者，连接着8亿农村百姓的健康福祉，传承着党和政府对中国老百姓的关于幸福与美好的承诺。这幅未来中国县域医疗的全新版图，改革谋新，功在千秋。