智慧医疗的探索与实践

杨新雷 许源 易应萍 施泽晶 熊刚 陈镜伊 葛艳秋

摘   要：智慧医疗在我国正处在发展阶段，其发展内容及特点还需要不断探索与实践。智慧医疗无论其概念及外延如何变化，实质还是医疗，而医疗的本质是技术与服务，提高医疗技术水平及服务质量是智慧的要点。在医疗过程中，赋予医疗更多的智慧，是智慧医疗发展的关键。南昌大学第二附属医院主要从智慧服务、智慧临床、智慧管理三个方面开展智慧医疗探索和实践。

关键词：智慧医疗;探索与实践;医疗数据

中图分类号：R197                                    文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.001

文章编号：1006-1959（2018）16-0001-05

Exploration and Practice of Intelligent Medical Treatment

YANG Xin-lei，XU Yuan，YI Ying-ping，SHI Ze-jing，XIONG Gang，CHEN Jing-yi，GE Yan-qiu

（the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Intelligent medicine is at the stage of development in China，and its content and characteristics need to be explored and practiced continuously.No matter how its concept and extension change，it is essentially medical treatment.The essence of medical treatment is technology and service.Improving medical technology and service quality is the key point of intelligence.In the process of medical treatment，giving medical treatment more intelligence is the key to the development of intelligent medicine.The Second Affiliated Hospital of Nanchang University mainly carries out the exploration and practice of intelligent medical treatment from three aspects： intelligent service，intelligent clinic and intelligent management.

Key words：Intelligent medical treatment;Exploration and practice;Medical data

智慧医疗这一概念最早见于2008年IBM公司 “智慧地球”提出 [1]。智慧医疗的新探索主要围绕医院“围墙内外”多维资源的统筹调动、共享、协作展开[2]。智慧医疗是信息技术与生命科学的交叉应用，是面向医疗、康复、护理以及养老的大健康体系，涉及医疗服务、公共卫生、医疗保障、健康管理等多个方面。智慧医疗在我国正处在发展阶段，其发展内容及特点还需要不断探索与实践。智慧医疗无论其概念及外延如何变化，实质还是医疗，而医疗的本质是技术与服务，提高医疗技术水平及服务质量是智慧的要点。在医疗过程中，赋予医疗更多的智慧，是智慧医疗发展的关键。南昌大学第二附属医院主要从智慧服务、智慧临床、智慧管理三个方面开展智慧医疗探索。

1 智慧服务，方便为本

我国医疗领域的信息化建設历经了医院管理信息系统、临床信息系统以及区域医疗信息化三个阶段。智慧医疗是信息技术与生命科学的结合物，体现了通信技术与现代医学的发展，以智能化的方式管理医疗需求，为公众带来治疗性与预防性的医疗服务[3]。在智慧医疗建设过程中，如何让医疗数据变成信息，让信息变知识，再让知识变服务，是实现智能医疗服务要思考的问题。过去，我们曾一度让信息以管理和临床为中心，以患者为中心的理念一直在强调，但在系统的设计中体现有限，以致让群众的就医体验不佳。智慧服务最重要的特征是要让信息系统充分体现以患者为中心，方便为本，在很多的环节中打破传统的理念，还方便于民，让被动服务转变为主动服务，自动服务，智慧服务，让服务走出围墙，突破时间和空间的限制。

1.1实名制就诊，变“麻烦卡”为真正的便民卡  医院在信息化建设过程中，普遍将就诊卡作为服务的介质和唯一识别号，导致一次一卡、一院一卡、一人多卡，患者的信息不完整、不连贯，影响医疗质量，院与院之间的数据也无法交互，成为数据共享的障碍。为此，南昌大学第二附属医院在江西省首家推行实行实名制就诊，取消就诊卡，推行以身份证号为唯一识别号，以社会保障卡和身份证为就诊介质。并通过实名制，为移动支付、电子发票、医保脱卡支付夯实基础。为确保实名制就诊的实施，医院采取四项措施多种途径，①对带医保卡、身份证患者用医保卡或身份证实名制就诊;②对没带医保卡、身份证患者记得身份证号患者，在自助设备上输入身份证号，建立实名制的临时就诊卡;③对没带医保卡、身份证患者，且不记得身份证号，在门诊部的警务室提供根据姓名和住宅查询身份证号，建立实名制的临时就诊卡;④对不知姓名急救患者，走绿色通道，先就诊再建卡。实名制的推行大大方便患者，解决了一次一卡、一人多卡现象，保证患者就诊信息的准确性、完整性，受到社会好评。

1.2实行多渠道、分时段、全频道预约体系  患者就医主要环节为：挂号-看病-交费-检查-取报告-拿药，这些环节中，传统的就医模式均为现场获取，饱受“排队3小时，看病5分钟”之痛，医院的就诊秩序也往往慒杂拥挤不堪，群众就医体验非常差。多渠道、分时段、全频道预约体系，是解决这些就医环节的有效途径。为此，我们将现场挂号一种渠道扩展为涵盖自助机、服务中心、诊间、微信、支付宝、APP、电话和网站八大预约渠道。同时提供分时段预约，让患者能够根据自己的时间，有计划按不同时间点错峰就诊，缓解了门诊就医患者扎堆的拥堵现象，让患者足不出户、享受信息技术的便捷。为方便患者完成检查，系统通过“细分人群”，对不需要人工干预的检查提供自动预约、自助预约，对需要人工干预交待的检查采取窗口预约，即保证了质量又简化了流程。

我院2017年8月开始多渠道分时段预约的实施，预约方式挂号的患者比例明显增加，从过去不到30%增加到56.55%，候诊高峰降低78%，人工收费窗口减少2/3。全频道的检查预约方便了患者，缩短了就诊时间，取得良好的社会效益和经济效益。

1.3全流程一站式自助服务设备  医疗服务自助设备使用近10年，以单一功能的挂号机、检查单打印机、交费机为主，因功能单一且分散，使用率低，没有起到方便患者减少排队现象。为此，我院与公司共同设计了门诊、住院服务业务高度集成自助一体机，一站式解决：挂号、预约挂号、缴费、医保结算、打报告、打发票、查询信息、交住院押金、查询费用清单、出院结算等服务环节。帮助患者省去挂号、缴费、取报告、住院结帐、交押金5个排队环节，一站式的解决了门诊、住院患者相关服务。自助服务设备24h不间断服务，打破了时间和空间的约束 ，让患者在医院随时随地都可获得相应的服务。

1.4多种支付方式和途径  支付是医疗服务的重要环节，也是改善医疗服务的重要内容，医院最初的支付方式往往以窗口排队支付为主要途径，耗去患者1/3的就诊时间，是就医难一个重要表现。为此，我院利用互联网技术为患者提供微信、支付宝、银行转帐、医保、现金5种支付方式，及诊间、自助机、微信、支付宝、窗口5种支付途径，改变了几十年来患者排队难、交费难的情况。

1.5院内三维导航、短信推送服务  尽管在诊疗服务中各医院均有标识，但标识的准确性、延续性往往让患者云里雾里，为此，医院在患者APP提供三维院内导航，为患者提供过程引导，能将患者准确的带到指定的地点，且误差小于3m，全程无差别引导，让服务流动起来，也降低了医院的服务成本。同时实现各个就诊环节的短信推送服务，让患者在每个就诊环节中准确了解服务内容，让患者明明白白消费，为无纸化奠定基础。

1.6全时空门诊  “全时空”是依托医院信息化技术。突破门诊空间和医师门诊时间的制约 [4]。构建全时空门诊信息体系，方便医生在Any time（任何时刻）和Any where（任何地点）以Any way（多种方式，如APP、微信等）为Any one（任何有需要的患者）提供“即时”门诊就诊服务，是方便患者的重要途径。为此，南昌大学第二附属医院以全时空门诊的理念，实现了4A实时服务，医生在医院的任何地点通过系统可为患者提供就诊服务，为家庭医生及多点执业的延伸奠定了基础，为服务的无限扩展提供延伸空间。

1.7门诊智能导诊  为方便患者，我们在门诊自助服务机增加了人工智能导诊服务，机器通过医学知识库的学习，智能回答患者的咨询。同时在自助机中安装了指纹识别及人脸识别系统，患者只要采集了指纹和人脸，下次就诊时就可以通过指纹和人脸自动认证，为今后医保患者的身份识别奠定了基础，积极探索AI在医疗领域的应用。

2 智慧临床，以人为本

智慧临床是通过智能集成和良好的人机交互，让系统围着人在转，向精细和准确“升维”。主要体现在智能一体化工作站、高效智能反馈闭环、大数据人工智能反哺临床。

2.1智能一体化工作站  以往由于系统的高度集成不够，临床工作人员为了获得相关的医疗信息，往往围绕系统转，每天为获取信息花费大量的时间和精力，如：各系统间集成度不高，医生桌面上往往摆放很多不同的系统，医生要获得相关的信息往往要在不同的系统中来回切换;另外系统没有形成有效的闭环，信息断流，如门诊医生要获得一个危急值，要通过很多人工环节获取。智慧临床就是通过系统集成、数据集成和页面集成，将原本分散的各个系统有机整合成为一个整体，让不同角色的使用者，一次登录可访问所有系统。医疗相关信息由过去被动查看变为主动提醒，最大限度的提高工作效率和协作能力，实现信息围绕医生和护士转，把临床人员从电脑前解放出来，还给患者更多的沟通、诊疗时间。为此，我们通过集成平台，实现56个系统单点登陆无缝连接，业务流程实现闭环管理，在整个医疗流程中信息流可查询可追溯，相关信息伴随医护人员的诊疗活动而流动，实现主动智能推送提醒服务，如：院感、危急值、传染病提醒;未读报告、待审核消息提醒;会诊提醒;质控、医嘱问题提醒，方便医务人员治疗的同时，也提高了医疗质量。

2.2 闭环管理  目前，绝大多数医院都已建成较为完善的医院信息系统，解决了医嘱的下达、审核和生成的问题。但在为患者执行的环节还没有管控，实际给药、输液、抽血、输血、治疗等操作过程没有系统保障，没有任何信息数据支持业务完成的时间及效果记录，这是整个医嘱业务流程中的缺口环节[5]。

闭环管理是指正向通路和反馈通路构成的闭合回路的自动控制系统，又称反馈控制系统。正向通路应该实现流程数字化全覆盖，伺服系统能根据输出信息，比较系统行为与期望行为之间的偏差，并消除偏差以获得预期的系统性能，以此提高医疗质量[6]。

闭环管理需借助无线技术可将移动医护信息系统延伸到患者床旁，利用信息化手段完成医嘱闭环管理模式的构建，可对医嘱从下达、审核、生成到患者床旁執行的全业务流程进行管理。该模式可在信息系统辅助下安全有效地完成医嘱的执行并形成电子记录，实现电子病历与医护系统的互联互通，将医嘱执行的每一步在信息系统监督下安全有效地完成，从而真正达到提升医护管理水平、减少医疗差错、提高医疗质量的目的。闭环管理是智慧医疗的一个重要体现，南昌大学第二附属医院在闭环管理中，依据规范、质控制点，定义监控和追溯。结合规则校验、进行统计分析并反馈。发现问题、纠正错误、控制影响。建立检验、检查、用药、用血、危急值等闭环，降低医疗风险，提高流程效率。

2.3大数据人工智能反哺临床  大数据与医学的高度融合将颠覆传统的数据管理模式，给人们带来科学研究方法和管理模式的变革，提高生产率和竞争力，并创造巨大的经济与社会价值。有资料显示，医疗大数据的分析会为美国产生3000亿美元的价值，减少8%的美国国家的医疗保健支出。我国是人口大国，医疗数据占世界1/5，医疗大数据将在临床辅助决策、医疗质量监管、疾病预测模型、临床试验分析、个性化治疗等医疗服务领域发挥巨大作用[7]。

智慧医疗是人工智能技术在医疗上的应用，主要涉及疾病预测模型、医学影像智能判读、手术机器人、辅助诊断、病历理解和检索、康复智能设备和智能制药。IBM研制了仿人脑超级计算机芯片，研制了人工智能“临床医生”。2011 年，智能医生Watson被应用到医疗领域。在治疗肺癌时，Watson给出的治疗建议96%的情况下与医生的方案相吻合;治疗直肠癌和结肠癌时，与医生建议的吻合率也分别高达93%和81%[5]。由于Watson是由强大的数据库、知识库作支持，可以帮助医生选择最佳治疗方案，减少误诊，也培养了年轻医生。

为促进医疗大数据及人工智能技术的应用，南昌大学第二附属医院主要从以下方面进行探索：

2.3.1 建立大数据平台网络构架，奠定大数据应有用的网络基础  医疗大数据的应用，首先需建立大数据网络构架，使大数据中心与医疗在线数据、CDR形成密不可分的整体，又不影响各自性能。我院网络架构分为外网区域、数据交换区域和内网区域三部分，外网区域与内网区域物理隔离，需要提供Internet访问的外网业务数据通过数据交互区域经万兆网闸与内网进行数据交互。在这个构架下，建立大数据平台网络构架，为大数据的应用奠定了网络基础，见图2。

2.3.2开展数据挖掘，奠定大数据应用的数据基础  南昌大学第二附属医院每年产生约100～200 T左右的数据，这些原始数据有结构化和非结构化数据，且标准化程度不高。因此，我院首先对医院近10年的数据进行挖掘，研究了医学知识库及医疗大数据标准化技术。用统一的医学知识库来沟通不同的医学术语库，包括索引、管理、更新医学术语库的核心技术，及涵盖医院常用的十几种医学术语库，对临床使用的疾病、药物、检测等多种信息进行标准化，为多中心临床研究数据交互平台提供支撑。其次，研究基于分布式语义的医学自然语言处理技术。医疗数据中有些重要信息散落在描述性的文本中，不能直接进行数据分析。医学自然语言处理技术是从这些描述性的文本中抽取重要的患者信息，主要包括：①疾病、症状、手术等医疗命名实体的识别算法;②相关命名实体的属性识别算法;③命名实体之间的关联分析，利用不同命名实体或概念之间的共现关系，建立命名实体之间的联系。开发基于隐马尔科夫模型、SVM 等机器学习方法。利用自然语言处理、机器深度学习技术，使非结构化数据结构化。为大数据的应用奠定了数据基础。

2.3.3建立临床研究平台，开展人工智能研究  在数据标准化及结构化的基础上，南昌大学第二附属医院建立了临床大数据中心，将标本库信息融入大数据中心，创建了多中心的合作模式。在对数据进行脱敏处理后建立了临床研究大数据平台，为科研人员提供了有效的临床研究服务，利用这个平台，开展了“家族性高胆固醇血症患病率及治疗情况分析、脑梗死患者溶栓后治疗效果分析、基于大数据的实验室检查对消化系肿瘤的诊断评价、脑梗患者复发入院的影响因素分析”等研究，同时还开展了人工智能研究，如：“脑卒中、糖尿病、脑卒中并发感染等疾病的预测模型研究，及基于临床大数据的临床路径模型研究等。”积极推进江西省医疗大数据的合作与交流，与解放军第九四医院、江西省萍乡市人民医院等共同申报并获批江西省医疗大数据工程研究中心，成为江西省首个大数据工程中心，为推动江西省医疗大数据的应用和人工智能的研究作出了积极的贡献。

3 智慧管理，赋能为用

智慧管理是以大数据为基础具有循证依据的管理，医院管理包括医疗管理、后勤管理、绩效管理等，从数据分析、发现、解决管理中存在的问题，达到从经验管理到数据管理及精细管理，是智慧管理的核心。在智慧管理中南昌大学第二附属医院主要围绕以下几个方面进行。

3.1数据驱动的智能管理平台，以岗位责任制为核心，为各级各类管理部门提供数据赋能。建立数据驱动的智能管理平台，让各级管理人员一目了然知晓其管辖部门的工作情况，通过平台主动推送各项管理数据，同时立刻能展开的多维度追踪、监控和反馈，让管理更可及，决策更直观。目前我院已依照：医务、护理部、门诊部、科主任和护士长等建立包含各自特色的管理工作平台，使管理者动态了解门诊量及门诊患者的结构、就诊峰值、DRGs、医疗指标、护理指标等情况，及时发现解决问题，真正实现PDCA持续改进，提高医疗质量。

3.2数据驱动的管理决策支持平臺，实现由经验管理到数字管理、精细管理。在智慧医疗的建设中，南昌大学第二附属医院对医疗数据进行集中贮存、汇总、统计和分析的应用。为管理决策提供数据支撑。在绩效及运维管理中，利用医疗大数据，进行精细的调整和提取， 分析各个指标结果， 为数字化管理及精细化管理提供有效的依据。

3.3数据驱动的医联体，为联动的一体化管理提供支撑。李克强总理说：“中医讲‘通则不痛。我们就是要让优质医疗资源上下贯通，以医联体之‘通，破解群众看病之‘痛”。建设医联体，要打破传统的形式下、表面化的建设模式，真正实现上下贯通，上下联动的机制，要达到这一目的，需大数据驱动，才能真正让百姓少走路，让数据多跑路，实现数据整合、利用。我院通过构建全面联动的医联体协同平台为医联体“赋能”，帮助医联体“提速运转”，建立了统一预约中心、影像及手术会诊中心、多医院MDT、双向转诊等，实现了资源、技术、科研协作机制，取得良好效果。

智慧医疗是维护“追求最高的健康水准是每一个人的基本权利”，及让生存在这个星球上的人都从中受益的的有效途径，智慧医疗涉及到医疗的全方位和全过程，其复杂性、创新性需要我们不断探索和实践，使其成为促进医疗健康发展的新动力。

参考文献：

[1]崔文彬，唐燕，刘永斌，等.智慧医院建设理论与实践探索[J].中国医院，2017，21（8）：1-4.

[2]刘文生.打破院墙 智慧医疗迈向协同融合[J].中国医院院长，2017（1）：78-81.

[3]项高悦，曾智，沈永健.我国智慧医疗建设的现状及发展趋势探究[J].中国全科医学，2016，19（24）：2998-3000.

[4]龚红辉，陈晋东，段绍斌，等.大型综合医院"全时空"门诊诊疗模式的实践探索[J].中国医院管理，2016，36（3）：56-57.

[5]计虹.基于信息技术的医嘱闭环管理方法研究[J].医疗卫生装备，2014，35（8）：72-74.

[6]王雨来，张剑，卢振，等.基于HIMSS 6级创建的用药闭环管理经验分享[J].中国药业，2016，25（12）：74-76.

[7]王灵芝，郝明.医疗大数据的特征及应用中的伦理思考[J].医学与哲学，2017，38（7）：32-35.

收稿日期：2018-3-14;修回日期：2018-4-20

编辑/成森