东营市“双控”下按病种分值结算办法研究

（东营市人力资源和社会保障局 东营 257091 ）

为遏制医疗费用不合理增长势头，东营市自2015年探索实施总额控制下按病种分值结算办法，以病种分值为纽带，将总额控制和按病种付费两种支付方式有机融合，取长补短，在保障基金安全的前提下，引导医疗机构不断提升医疗水平，降低医疗成本，提高自身竞争力，实现了医保基金安全运行的目标。但随着该结算办法的推进，部分医疗机构借助医疗行为的特殊性、多样性、专业性等特点，通过不正当手段虚高分值总量，造成分值单价和医保结付率逐步走低，总额控制下的按病种分值结算办法面临挑战。

东营市为解决这一矛盾，创造性地增设分值总量控制，形成了医保对医疗机构的双重控制，引导医疗机构有序发展、公平竞争，有效杜绝了医疗机构虚高分值的弊端。

1 总额控制下按病种分值结算办法面临的主要问题

总额控制下按病种分值结算办法，虽然解决了“医保基金有限，而医疗消费需求无限”的主要矛盾，但作为一种特殊的按病种付费方式，在具备其优势的同时，也不可避免的存在按病种付费的诸多缺陷。

1.1 医疗机构盲目扩张，结付率日渐走低

总额控制确定了全市医保基金支出总量，但没有限制各医疗机构的发展规模，医疗机构间形成利益相关体，个别医疗机构的扩张侵占了其他医疗机构的利益，其他医疗机构为保障自身所占医保份额不降低，纷纷扩张，引发医疗费用快速上涨。在总额控制的前提下，医保基金的安全性虽然得以保障，但医疗机构结付率却逐渐走低，医疗机构利润也相应降低，医疗机构为提高收益，不得不继续扩张，陷入“结付率越低越扩张，越扩张结付率越低”的恶性循环。东营市推行按病种分值结算3年多来，在医保基金平均增速7.5%的情况下，分值平均单价2015年度、2016年度、2017年度分别为70.02元、50.11元、38.27元，结付率分别为101.03%、86.80%和83.84%，均呈一路走低态势。

1.2 降低入院标准，造成医疗浪费

在发病率稳定的情况下，降低入院标准是医疗机构快速抢占医疗市场，提高收入的手段。在按病种付费模式下，入院人次与医疗机构分值总量挂钩，即与所得医保基金挂钩，医疗机构为追求医保收益最大化，更加关注住院人次的增长。同时，在同病同价原则下，收治病情轻微、治疗简单、医疗费用较低的患者，比治疗重症患者经济效益更高。在上述因素作用下，医疗机构广泛通过降低入院标准，收治病情轻微患者拉低自身的平均费用，提高竞争力，导致医疗机构提供过度医疗服务，出现所谓“供方诱导的过度消费”，造成卫生资源浪费和医疗费用过度增长。而且，目前没有明确的入院标准，医保经办机构难以干预医疗机构低标准入院行为。

低标准入院不仅容易引发过度医疗浪费医疗资源，加重患者就医负担，同时，在总额控制的前提下，个别医疗机构降低入院标准，浪费医保基金，也会损害其他医疗机构的正当权益，出现“谁不违规谁吃亏，大家违规一起吃亏”的现象，引发医疗机构间恶性竞争，争相降低入院标准，出现医保基金浪费严重的情况。

1.3 拆分住院，增加患者就医难度

在住院人次决定医疗机构经济收益的前提下，医疗机构为获取更多医保资金，以“治疗需要”为由，将病情稳定、费用较高的单次住院拆分成若干次住院，反复入院，重复申报病种分值，规避医保控费措施。

反复入院需要反复检查，且连贯的治疗被硬性拆分、隔断，会影响治疗效果，延长治疗周期，大幅增加了患者的就医难度，加重了患者的医疗负担，产生不必要的医疗浪费，推动医疗费用不合理增长。

1.4 诊断升级，降低医疗水平

为体现医保资金分配的公平性，东营市秉承病种分值与病情轻重相一致的原则，即重症分高，轻症分低。部分医疗机构为抢占医保基金，通过以轻论重、夸大合并症等手段，升级诊断，套取高额分值，提高自身分值总量。

高套分值虽未直接造成医疗资源浪费，但以分值高低确定患者诊断，长此以往，疾病诊断脱离临床，必然引起全市医疗水平的降低。

2 双控下按病种分值结算的主要做法

为提高患者就医质量，促进医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用，东营市在原有的总额控制按病种分值结算办法的基础上，对医疗机构分值总量设定合理的控制目标，形成了基金总量和医疗机构分值总量的双重控制，引导医疗机构合理发展、公平竞争。

2.1 确定医疗机构分值总量控制目标

2.1.1 明确医疗机构分值总量核算原则。东营市根据当年可支配资金总量合理确定全市全年分值总量，以近三年各医疗机构病种分值总和占全市分值总量比为基础，结合上年度医疗机构年度考核结果、收治患者难度(CMI)等情况，合理确定各医疗机构年度分值总量控制目标。

表1 东营市结算分值折算比例表

2.1.2 细化目标分配，防止医疗机构推诿患者。为预防医疗机构推诿患者，东营市将各医疗机构年度分值总量平均分配到各个结算周期，形成结算周期内控制目标。东营市实行季度预结算、年度清算的模式，医疗机构年度分值控制目标被平分到各个季度，有利于医疗机构掌握收治规模，防止年初集中收治患者，年底推诿患者的不合理现象。每年年度清算时，再按照年度控制目标与医疗机构进行清算。

2.2 建立阶梯式结算机制

为把分值总量控制机制落到实处，东营市建立了医疗机构结算分值总量与控分效果正相关的奖惩机制，以各医疗机构分值总量控制目标为基础，建立了阶梯式分值折算机制，每结算周期，按照各医疗机构实际分值总量与控制目标的关系，核加（减）其结算分值总量。医疗机构当期实际分值总量低于控制目标时，医保经办机构将其节省的分值总量按比例折算，奖励给医疗机构，节省比例越高，奖励比例越高。为杜绝个别医疗机构通过推诿患者恶意节省分值，当医疗机构实际分值总量小于控制目标70%时，不予奖励。医疗机构当期实际分值总量高于控制目标时，医保经办机构将其超标的分值总量按比例折减，超标比例越高，折减比例越高（见表1）。

3 双控下按病种分值结算的优势及成效

不同的医保结算方式各有利弊，只有通过几种方式相结合的结算制度，才能弥补单一结算方式的不足，妥善处理医保患三方利益关系，有效控制医疗费用支出。双控下按病种分值结算办法深度融合了按病种付费和总额预付两种结算方式，有效规避了两种结算方式的缺陷，实现了医保患三方共赢的效果。

表2 东营市2018年1-7月居民医保住院费用情况表（单位：人次、万元）

3.1 优势

3.1.1 总额控制，保障基金安全。东营市通过预算管理、总量控制，明确了全市统筹基金支出不得超出当年收入，体现了医保基金“以收定支”的原则，有利于医保经办机构对医保基金的宏观掌控，保障基金“收支平衡”。

3.1.2 明确医疗机构控费目标，督促医疗机构控制成本。分值总量控制目标是医保经办机构为医疗机构设置的“健康线”，能够帮助医疗机构明确控费目标，避免因盲目扩张造成医疗浪费，既加重患者负担，也降低医疗机构结付率。为各医疗机构设置分值总量控制目标后，切断了医疗机构通过虚高分值等不正当手段抢占医保资金的途径，引导其重视并节约诊疗成本，主动寻求最合理的治疗流程，缩短住院时间，减少诱导性消费，提高诊疗水平，减缓医疗费用的上升趋势。

3.1.3 阶梯式折算分值，杜绝推诿病患。对医疗机构结算周期内未达到分值总量的部分给予阶梯式奖励，一方面可以提高医疗机构控费积极性，另一方面与超出分值总量的折减相对应，体现奖、惩一致的原则。对超出目标控制的分值实行阶梯式折算，既是对盲目扩张医疗机构的惩戒，也是阻止个别医疗机构无序扩张，保护积极控费医疗机构正当权益的重要措施，是切断医疗机构间恶性竞争的必要手段。阶梯式折算分值既可以避免医疗机构在达到分值控制目标后推诿病人的情况发生，又可以避免分值控制目标固化引起的医疗机构不思进取、消极服务的情况发生。

3.2 成效

2016年、2017年，东营市居民医保医疗费用总额增长率分别为16.91%、10.77%，2018年实施双控下按病种分值结算办法后，前七个月医疗费用总额较去年同期增长2.73%，较往年住院人次和医疗费用总额增速骤降，控费效果显著（见表2）。