延伸的产后访视模式对妊娠糖尿病母婴健康的影响效果观察

袁安香 苏里 秦秀云

[摘要] 目的 本研究结合当前国家基本公共卫生服务孕产妇与0～6岁儿童健康管理，探讨更加有效的针对妊娠糖尿病孕妇产后及其婴儿的产后访视模式，以加强妊娠糖尿病孕妇产后母婴管理。 方法 选择我市2017年6月～2018年6月活产的东港区和岚山区的妊娠糖尿病患者及其婴儿作为观察组，采用延伸的产后访视模式进行管理6个月，五莲县和莒县活产的妊娠糖尿病患者及其婴儿作为对照组，采用目前的产后访视模式，对比不同的产后访视模式对妊娠糖尿病母亲产后体质量、血糖和婴儿体格发育、发育评估等指标的差异。 结果 产妇产后血糖与BMI在产妇出院后1周内两组间无差异，在产后42 d表现出一定差异，产后6个月差异显著，实验组血糖值和BMI明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。GDM产妇其婴儿的身长在出院后1周、满月、3月龄和6月龄未表现出差异；婴儿体重增长在出院后1周内无差异，实验组婴儿在1月龄、3月龄和6月龄增长较实验组慢，差异有统计学意义（P<0.05）；婴儿发育评估在3月龄和6月龄均有差异，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 有必要结合国家基本公共卫生服务项目，推行延伸的产后访视模式，加强妊娠糖尿病母婴远期管理。

[關键词] 妊娠糖尿病；高危儿；产后访视模式；体质量分级管理；早期综合发展

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0061-04

[Abstract] Objective To explore more effective postpartum visit modes for postpartum pregnant women with gestational diabetes and their infants in conjunction of the current National Basic Public Health Service Project and health management for puerpera and children aged 0-6， so as to strengthen postpartum maternal and infant management in pregnant women with gestational diabetes. Methods The patients with gestational diabetes and their infants in Donggang District and Lanshan District which were born live from June 2017 to June 2018 in Rizhao were selected as the observation group， who were given extended postpartum visit mode for management for 6 months. The patients with gestational diabetes and their infants born live in Wulian County and Juxian County were selected as the control group. The current postpartum visit mode was applied. The differences in postpartum body mass， blood glucose in the mothers with gestational diabetes， infant physical development， and developmental assessment were compared between different postpartum visit modes. Results There was no difference in postpartum blood glucose and BMI between the two groups within one week after discharge from the hospital. Certain difference was shown in 42 days after delivery， and the difference was significant after 6 months after delivery. The blood glucose level and BMI in the experimental group were significantly lower than those in the control group， which was statistically significant（P<0.05）. There was no difference in the length of the infants delivered by the GDM puerpera at 1 week， full moon， 3 months and 6 months after discharge； there was no difference in the infant weight gain within 1 week after discharge. In the experimental group， the growth of infants at 1 month， 3 months and 6 months was slower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； infant developmental assessment was different at 3 months and 6 months of age， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion It is necessary to implement an extended postpartum visit mode in conjunction with the National Basic Public Health Service Project， so as to strengthen the long-term management of GDM mothers and their infants.

[Key words] Gestational diabetes； High-risk infants； Postpartum visit mode； Classified management of body mass； Early comprehensive development

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，其发病率世界各国报道为1%～4%。GDM患者多数于产后恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加，是糖尿病的高危人群。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿的巨大危害已经引起了产科的高度重视，但是分娩后的管理干预目前相对薄弱。产后访视是妇幼保健的一项重点工作，医务人员对分娩离院后的产妇进行家庭访视，可以帮助产妇从医院被动护理到自我管理的转变，在产后访视工作中加强对妊娠糖尿病产妇的管理将有助于改善GDM产妇及其子代的健康水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年6月足月分娩的东港区和岚山区，无其他其他妊娠或产后合并症并发症且新生儿阿氏评分>7分的妊娠糖尿病产妇129例及其嬰儿作为观察组，选取五莲县和莒县无其他妊娠或产后合并症并发症，足月分娩且新生儿阿氏评分>7分的129例妊娠糖尿病产妇及其婴儿作为对照组。实验组年龄21～48岁，平均31.27岁，对照组年龄24～49岁，平均32.15岁；两组产妇年龄、婚姻状况、职业及教育程度、新生儿身长、体重等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

通过日照市基层卫生协会发文，在全市范围内启动“延伸的产后访视模式对妊娠糖尿病母婴健康的影响效果”项目，在全市基本公共卫生专业技术培训会上进行妇幼保健专业技术人员专项培训，课题组定期督导项目进展。

1.2.1 产妇健康管理 对照组按照现行的《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》，开展产后母婴健康管理。产妇出院后一周内辖区妇幼保健专业技术人员入户家访，完成产妇和新生儿访视。追问病史，结合孕期管理情况，为妊娠糖尿病产妇及新生儿建立专项档案，分别于产后1周内、6个月测空腹血糖和体重。婴儿健康管理按照基本公卫项目规范要求进行。实验组：①在产后常规指导基础上，随访医生口头讲解与发放宣传材料等方式对产妇进行产后饮食、营养、运动指导，指导母乳喂养（如母乳喂养可提高15%～25%的能量代谢，有利于产后血糖恢复），血糖监测的意义；②产妇体质量阶梯式管理：超重（25.0～29.9 kg/m2）分为较重（25.0～27.4 kg/m2）和很重（27.5～29.9 kg/m2）两级，肥胖（>30.0 kg/m2）分为较胖（30.0～32.4 kg/m2）和很胖（>32.5 kg/m2）两级。根据随访时产妇所属的BMI类别，拟定下次随访目标，距离当前体重指数最近的上一级别为近期目标，达标后依次渐进，直至BMI达到正常范围；③鼓励结合儿童预防接种母婴同步接受面对面随访，由专业医护人员根据产妇活动能力、强度、饮食习惯、BMI指数提供个体化指导；④产后访视、产后42 d、6个月监测产妇血糖。

1.2.2 婴幼儿健康管理 对照组：按照基本公共卫生项目要求进行儿童健康管理：分别在婴儿产后访视、满月、3月龄、6月龄进行体格监测，且在3月龄、6月龄进行发育评估。实验组：在国家基本公共卫生服务0～6岁儿童健康管理要求基础上结合预防接种对每个孩子提供针对各月龄段的早期综合发展指导，有问题的早发现、早干预，鼓励纯母乳喂养，促进儿童体格和智能全面发展。3月龄发育评估四项，每项赋1分：①对很大声音有反应；②逗引时不发音或不微笑；③注视人脸，追视移动人或物品；④俯卧时会抬头。6月龄发育评估四项，每项赋1分：①发音多，会笑出声；②会伸手抓物；③不紧握拳；④能扶坐。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇 产后1周、42 d、产后6个月空腹血糖和BMI变化。

1.3.2 婴幼儿 满月、3月龄、6月龄身长、体重变化，3月龄、6月龄发育评估变化。

1.4 统计学处理

所有数据录入SPSS19.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后不同时间段血糖与体质量变化比较

产妇产后血糖与BMI同步变化，在产妇出院后1周内两组间无差异，在产后42 d表现出一定差异，产后6个月差异显著，实验组血糖值和BMI明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组婴幼儿发育指标变化

GDM产妇其婴儿的身长在出院后1周、满月、3月龄和6月龄未表现出差异；婴儿体重增长在出院后1周内无差异，实验组婴儿在1月龄、3月龄和6月龄增长较实验组慢，差异有统计学意义（P<0.05）；婴儿发育评估在3月龄和6月龄均有差异，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

GDM属于妊娠常见并发症，与肥胖、妊娠期糖代谢紊乱，糖尿病家族史、再次妊娠等因素有关[2]，在世界各地的发病率为1%～14%，我国各地地区差异较大，孙伟杰等[4-5]对全国18个城市的1万多例孕妇观察结果显示GDM的发病率为4.3%～5.1%[3]。孕期规范化的管理可以改善母婴近期结局，但是GDM患者远期发展为糖代谢异常的风险远高于正常人群4倍以上[6]。并且随着随访时间的延长，DM和糖代谢异常的发生率急剧上升，随访至产后6年的累积糖代谢异常达到31.5%[7]。有临床研究表明，体重指数管理是适合孕产妇和普通人群的干预手段[8]。《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》的产后访视时间为分娩至产后42 d，适合无异常妊娠合并症及并发症的产妇产后健康管理。国外研究认为要基于产妇及其孩子的需要决定产后访视时限[9]，根据风险评估，将产妇及其婴幼儿分为正常类有针对性类和高风险类，并增加相应干预内容。建议产后访视的时限应延长至产后7个月或1年[10]，明确的目标设定有利于糖尿病管理的有效性和持续[11-13]。在本研究中，结合产妇每次随访时的体质指数、饮食习惯、婴儿体格发育、喂养方式，个体化指导其饮食、运动，提出了阶梯式体质量控制目标，缩小了当前体重与目标体重的距离，提高了体重控制的可行性和依从性；实验组产妇在血糖水平和体质量控制方面较对照组有明显差异，其婴儿短期内在体重上出现了差异，说明延伸的产后访视模式对于妊娠糖尿病产妇及其婴儿干预是有效的，如果能长期继续干预下去将有可能获得更好的效果。

合并妊娠糖尿病的孕妇容易导致胎儿宫内缺氧、发育迟缓和早产等风险，属于高危兒范畴，应当比正常儿增加健康检查次数，特别注意对其脑神经和听觉系统进行筛查。国内外研究显示，0～2岁是婴儿大脑快速发育的时期[14]，在这一时期进行科学的发育评价，采取适当的干预措施，能够刺激大脑中枢正常发育。在早期持续干预对高危儿大脑产生良好的刺激效应，充分发挥脑细胞的可塑性和代偿性，降低不良后遗症的发生率。加强完善生理、心理、社会产后访视评估与服务一体化建设，完善产后访视服务体系，实现产后访视工作一体化、标准化、规范化、科学化，加强产后访视人才的培养，提高产后访视人才业务素质，提高产后访视科学管理能力，鼓励产后访视工作人员积极参加继续教育，不断更新母婴保健知识，建立领导重视、管理措施到位、人事财务机制上体现的激励机制，有效吸引人才，稳定建设妇幼保健队伍，促进产后访视工作开展，控制肥胖儿发生率，促进儿童早期综合发展[10]。在项目实施过程中，我们观察到对于妊娠糖尿病母亲的健康教育不仅能够改善产妇的健康状况，同时也会影响到其婴儿的体格和运动生理发育，母亲不再以“胖”为喂养好的标准，科学认识婴幼儿的生长发育规律，合理饮食并科学添加辅食，促进了婴儿的早期全面健康发展，必将提高新一代国民健康水平。

在项目实施过程中我们也遇到了很多困难：①大多数医生和产妇认为会在产后恢复正常血糖，且产妇无任何不适症状，因而产妇分娩后对自身血糖和饮食、运动控制放松，导致DM发病年龄提前，发病率上升；②传统观念在农村地区影响较大，认为哺乳期不能控制饮食和体重，要多吃；③对肥胖和超重婴儿健康状况亟待改变，仍然有很多人认为偏大、偏重的婴儿是喂养好的标志；③基层健康教育工作仍需要更多的人事、财政政策支持。目前基层妇幼健康管理工作人员数量不足以满足辖区充分开展健康管理工作需要，设备简陋，相关知识更新缓慢。

随着国家经济实力的发展和国民健康诉求的提高，针对孕产妇的风险评估分级管理已经实施，山东省鲁卫发〔2017〕32号《山东省卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》明确了孕产妇风险评估与管理规范；家庭医生签约服务全面铺开，为产后访视模式改革奠定了良好的基础，经过一段时间的探索，必将带动高危产妇远期健康管理工作。本研究在有限的时间内观察了延伸的产后访视模式对妊娠糖尿病母婴的影响是很有意义的，在一定程度上可以尽早发现早期糖代谢异常，且可有效预防、推迟GDM患者发展为2型DM[15]。降低肥胖儿发生率，提高儿童健康水平，促进国民健康。

国家基本公共卫生服务项目自2009年实施以来，人均基本公共卫生服务经费补助标准从15元提高至50元，内容由9大类扩展到了12大类，在基层医疗卫生机构普遍开展，城乡基本公共卫生服务水平显著提高，对孕产妇和0～6岁儿童健康管理水平的提高作用得到了社会的普遍认可。本课题的初衷是在既往工作的基础上，探索将有限的医疗资源投入到高风险人群，为社会带来更高收益。为观察产后访视模式改变对高危产妇和婴幼儿的影响，我们课题组将继续申请市级财政支持，延续项目，继续观察，争取获得更远期的效果观察，为该项实用技术的推广提供更科学的数据支持。

[参考文献]

[1] 郑慕时，冯玲英，刘湘云，等.0-6岁儿童智能发育筛查测验全国城市常模的制定[J].中华儿科杂志，1997，36（3）：117-120.

[2] 乐杰，妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1980：159.

[3] 孙伟杰，刘海华，吴红花，等.妊娠期糖尿病新诊断标准实施后新增患者产后糖代谢转归及其影响因素[J].中华围产医学杂志，2015，18（9）：678.

[4] 康淑玲，王希涛.妊娠糖尿病规范管理与母儿结局的相关影响[J].中国妇幼健康研究，2017，1（29）：324-325.

[5] 陈美琼.妊娠糖尿病孕妇体重指数管理及血糖控制对减少母儿并发症的影响[J].糖尿病新世界，2017，（2）：55-56.

[6] 孙贵豫.孕期个体化体重管理的可行性及其对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2014，11（29）：1650-1651.

[7] 姚洁，马氏侠，丛林.妊娠期糖尿病患者产后发生糖代谢异常的危险因素[J].中华围产医学杂志，2011，14（12）：745.

[8] 杨春红，王佳，陈丽，等.血糖控制满意的妊娠糖尿病孕妇血清脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白与母儿并发症的关系[J].中国基层医药，2016，11（23）：1606-1610.

[9] Stumbra K，Rankin K，Caskey R，et al.Guidelinesand interventions related to the postpartum visit for low-risk postpartum women in high and upper middle Income countries[J].Matern Child Health，2016，20（1）：103-116.

[10] 邹青.国外产后访视工作的研究进展[J].中华护理杂志，2017，52（2）：253-256.

[11] 何文静，王爱民，叶洪江，等.目标设定发在社区糖尿病患者自我管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2015， 21（15）：1789-1792.

[12] 刘桂芳.孕期饮食和运动护理干预在妊娠糖尿病患者中的应用效果[J].中国当代医药，2014，21（35）：115-117.

[13] 涂文菲.妊娠糖尿病的临床规范治疗体会[J].中国当代医药，2014，21（10）：184-185，188.

[14] 刘湘云，陈荣华.儿童保健学[M].第3版，南京：江苏科技出版社，2005：214-216.

[15] Ratner RE.Prevention of type 2 diabetes in women with previous gestational diabetes[J].Diabetes Care，2007，30（2）：242.

（收稿日期：2018-04-22）