政策工具视角下十年医改政策对“三医联动”作用的文本量化分析

胡志民　刘晓曦　谢宇

[摘要] 始于2009年的新医改强调注重“三医联动”改革，本文从政策工具和“三医联动”的三个体系维度对医改十年来的53项国家层面医改政策进行了文本量化分析。结果显示了供给面、环境面和需求面政策工具的使用情况及其演变特点，并初步分析了政策工具与“三医联动”体系的作用关系。本研究从政策工具视角探讨医改十年来政策的发展变化路径，并探讨了医改政策作用于“三医联动”的三个体系的情况，为下一步医改深入推进提供了有益参考。

[关键词] 医改政策；政策工具；三医联动；政策分析

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0166-06

Textual quantitative analysis of healthcare reform policies on role of joint reform of medical service， medication and medical assurance in past ten years from perspective of policy tools

HU Zhimin LIU Xiaoxi XIE Yu

Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] The new healthcare reform， which began in 2009， emphasizes on the joint reform of medical service， medication and medical assurance. This paper makes a textual quantitative analysis of 53 national-level healthcare reform policies in the past 10 years from both the perspectives of policy tools and three system dimensions of "three-medicine linkage". The results show the usage and evolution of policy tools in the aspects of supply， environment and demand， and preliminarily analyze the relationship between policy tools and the "three medicine linkage" system. From the perspective of policy tools， this study explores the path of development and change of healthcare reform policies in the past 10 years， and analyzes the effect of healthcare reform policies on the three systems of "three medical linkage" and the linkage relationship between the systems， which provides a useful reference for the further promotion of health care reform.

[Key words] Healthcare reform policies； Policy tool； Three-medicine linkage； Policy analysis

2018年是新醫改推进的第十年。2009年3月，以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，新一轮医改正式启动。新医改启动时，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标，和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。为实现上述目标，中央及地方各级政府出台了大量政策文件，为推进深化医改提供了有力的政策保障。然而，医改是一项宏大而复杂的系统工程，卫生健康事业发展不平衡不充分问题依然突出[1-2]，需要在遵循医药卫生事业改革发展内在规律的基础上，不断结合实际情况采取科学合理的政策措施。对以往政策进行系统分析，有助于理解和把握新医改的发展路径，发现政策制定中可能存在的不足，为后续医改政策的出台、调整和完善提供参考依据。为此，本研究从政策工具视角深入分析医改十年来政策的发展变化情况，并探讨政府如何有目的地运用政策工具来推动“三医联动”，以期为下一步医改深入推进提供有益参考。

1 相关概念界定

1.1 “三医联动”

概括地说，新医改包括医疗卫生体制改革、医疗保障制度改革和医药流通体制改革。通常所说的“三医”是指“医疗、医保和医药”，基本涵盖了医疗卫生服务系统的主要内容，同时也涉及医改的主要方面[3]。这里面有两层内涵：一是从组织机构角度讲，“医疗”是指公立医疗机构，“医保”是指医保基金筹集、管理和使用机构，“医药”是指基本医疗药品的生产和流通机构；二是从功能角度讲，“医疗”是指公立医疗机构提供的基本医疗服务，“医保”是指基本医疗保障，“医药”是指基本医疗药品（进入医保目录的药品）的生产和流通[4]。本文所指的“三医”内涵，是其组织机构角度与功能角度的整合体系，“三医联动”实际上是医疗、医保和医药3个体系间的改革联动，彼此间相互关联、互动、依存、影响与制约。

1.2 政策工具

政策由理念变为现实必须依靠各种政策工具，政策是政府通过对各种政策工具的设计、组织搭配及运用而形成的[5]。政策工具是指公共政策主体为实现公共政策目标所能采用的各种手段的总称，是联系政策目标和政策执行之间的桥梁[6]。

按照政策工具的作用意图和方式，本文将政策工具分为供给面、环境面和需求面三大类[7]，其中供给面政策工具主要是指政府直接投资、人力、科技、教育、培训、基础设施等相关要素的供给；环境面政策工具指政府通过税费、金融、知识产权保障、法规管制等方式来间接影响的环境因素；而需求面政策工具是指政府以直接采购产品和服务，拉动市场和公众需求，以贸易管制降低风险等。综合来看，供给面政策工具表现为推动力，需求面政策工具表现为拉动力，而环境面政策工则具体现为间接影响作用[8-9]。

2 政策文本分析方法

2.1 政策的收集、整理及分析单元

医改是具有顶层设计的、由中央和国家层面直接推动的一项重大改革；地方政策通常是对国家层面政策的延续。因此，为把握好国家层面政策对于医改的推动作用，有效控制政策研究边界，本研究仅关注国家层面的政策文件。按照公开性、权威性以及相关性原则，本研究的全部政策样本全部来源于公开的数据资料，主要包括中央政府网站、发展改革委网站、卫生健康委网站、人力资源社会保障部网站和财政部网站等有关医改的政策文件，除国务院发文外，强调多部委联合签发的政策文件。通过整理和遴选，本文确定了与新医改密切相关的53项国家层面政策文件为研究样本并将其编号。详见表2。这里需要说明的一点是，对于国务院制定的年度医改工作安排类文件，考虑到此类文件是对出台政策落实中的任务分工，为避免重复累计，本研究未纳入其中。

本文对政策文本进行分析的基本单元是政策条款。对遴选出的53份政策文本内容按照“政策编号-章号-条款号”进行编号。例如，F36-5表示编号为F36的政策文本的第5条；F42-3-4表示编号为F42的政策文本的第3条的第4款细则。

2.2 内容编码分析

本文对我国新医改的53项国家层面政策文本按照14种政策工具和“三医联动”的三个体系进行编码。如果同一政策条款中使用了多种政策工具，则对使用的政策工具都予以标注，并对该条款中每项政策工具所作用的“三医联动”中的某个体系进行记录。

为保障数据分析的信度，编码分析工作先由本文作者各自进行，然后再进行核对，对有异议的地方进行讨论达成一致。基于上述两个维度的编码分析，本文统计出53项政策文本中总计使用政策工具1456次，统计结果详见表3。

3 研究结果与分析

3.1 不同政策工具的使用情况

总的来看，供给面、环境面和需求面政策工具的使用比例依次为34.9%、57.5%和7.6%。环境面政策工具占比一半以上。14项政策工具中使用频率最高的5项政策工具依次是环境面的“政策性策略”（424次）、“法规管制”（264次）和供给面的“教育培训”（142次）“、基础设施建设”（106）和“直接投资”（98次）。

政策工具“政策性策略”的使用主要包括以下方面：①鼓励类。如“大力发展”“鼓励和引导”“积极发展”等；农村医疗卫生服务体系建设、商业保险产品开发、社会资本发展医疗卫生事业等宏观调控政策有许多鼓励性的政策内容。②规划类。如强化区域卫生规划，公立医院建设规模限定，全科医师数量、参保率、人均补助标准等目标规划，在政策文件中有许多该类表述。③号召引导类。如推进医药卫生科技进步、加强医药人才队伍建设、加快推进基本医疗卫生立法、引导非公立医院健康发展等。这种指引性的表达对深化医改、引领方向等方面有重要作用。④政府部门分工协作类。政策的实施保障部分都强调了相关部门要按照职责分工、完善协调机制以确保政策的贯彻实施。

政策工具“法规管制”的内容主要包括医疗卫生监管、医疗保障监管、药品监管等。“三医联动”中的“医疗”“医保”和“医药”体系都离不开政府强有力的监管。如F16《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》对医疗保险基金的有效使用和风险防范进行要求；F44《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》强调完善医疗卫生服务标准和质量评价体系；F27《关于印发推进药品价格改革意见的通知》和F34《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》分别对药品价格监管和采购方式进行了重点规范。“法规管制”政策工具的大量使用一方面体现了政府在推进医改中的主导作用和监管职责；另一方面则说明“三医联动”中的任何一个体系都关乎人的切身利益和生命健康，必须严格管理。

“教育培训”这一政策工具包括了对人员培养、培训以及技术指导、应用等。新医改强调落实“保基本、强基层、建机制”的要求，通过改革优化资源配置，建立分级诊疗制度，其关键是建立起全科医师制度，培养起一批合格的全科医师队伍，做好居民健康“守门人”。因此，关于全科医生制度、分级诊疗、公立医院改革等的政策文件中，大量使用该政策工具。可见，在医改中，医务人员这支队伍是非常重要的因素，关系着医改的成效。

“基础设施建设”和“直接投资”位居政策工具使用的第四、五位，同样体现了“保基本、强基层、建机制”的医改总要求。医改十年来，基层医疗卫生机构实行标准化建设，基础设施和条件得到了明显改善，基层医疗卫生服务能力不断提升；政府落实投入责任，提供公立醫院基本建设和大型设备购置费用、重点学科发展经费、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等；同时加大财政投入力度，提高人均补助标准，构建起世界最大的基本医保网，信息化建设水平不断提高，基本医保全国联网和异地就医结算工作加快推进。这些都离不开“基础设施建设”和“直接投资”这两项政策工具的广泛使用。

3.2 政策工具使用随时间的变化情况

医改十年来，各年份新出台国家层面政策文件数量具有一定的波动性（图2）。从出台政策文件来看，每年新出台的国家层面政策文件数量平均在5份左右，其中前期的2012年为6份，2015年达到峰值12份，其后的2017年为7份。2012年和2017年分别为党的十八大和十九大召开之年，2015年为国家“十二五规划”收关之年。因此，可以看出：国家的政治活动和关键时间节点与国家层面医改政策的出台具有一定的关联性，由此不难理解上述年份国家层面推出的医改相关政策相对较多。

从例年政策工具使用情况来看（图3），无论哪个年份，环境面政策工具使用均占有较大比例，表明为医改营造良好环境是我国医改政策的重点内容。环境面政策工具占比在新医改前期不断增加，后期基本保持在相对较高水平，可能是新医改前期的目标规划类文件较多，因此环境面政策工具占比增加；而后国家通过法规管制、税费金融支持手段等不断完善医改环境，使政策逐步得到贯彻实施，因而环境面政策工具仍保持相对较高水平。供给面政策工具占比在新医改的前4年使用较多，之后略有下降并保持相对稳定水平，可能与新医改推行前期无论是人力、物力和财力均需要投入较多有关，至后期则下降并稳定在一定水平。需求面政策工具所占比例总体呈现逐渐增长趋势，这符合“政策积累法则”[10]，即效果相对较弱的政策会导致政策制定者进一步修正规范或者形成一些更加严厉的执行方法。随着医改的深入推进，对供方投入及规范占政策的主体，而对需方的引导和约束仍有较大空间。总的来看，医改十年来，国家总体上在积极营造环境氛围和条件的前提下，重点从供给面发力，推动供给侧结构性改革与调整，同时拉动内需。医改政策着力点呈现出从环境面到供给面、再到需求面的逐渐完善。

3.3 政策工具在“三医联动”体系的应用情况

图4展示了政策工具在“三医联动”体系的应用及随时间的变化情况。①政策对“三医联动”中的三个体系作用的强度不同。相比较而言，十年来政策对医疗体系的作用次数明显多于对医保体系和医药体系。由此可以反映出医疗体系是整个医改当中的重中之重，尤其是公立医院改革是医改的重点和难点，从政策使用的频度也不难看出这一点。②政策对“三医联动”的三个体系作用具有波动性。2015年其波动幅度较大，这与该年新出台的政策较多有密切关系；同时，这也反映出每年政策对“三医联动”中的三个体系作用在不断调整和变化。③理想的“三医联动”中，政策对其中的三个体系作用应协同，曲线上应表现为趋势相同或相近。但从该曲线上看似乎表现不明显，一方面说明新出台政策在推动三个体系联动方面可能还不太均衡；另一方面或许是由于政策的作用具有一定的滞后性所致。

4 讨论与结论

实现国民健康需要全面深化医药卫生体制改革，理清医疗、医保及医药之间的关系，提出解决“三医联动”改革难题的政策措施与政策工具[11]。对于医疗、医保和医药三者的关系和地位，学者们有不同认识。一些研究认为，医保是“三医联动”改革的核心，是连接医疗服务供方与需方的纽带，处于“三医联动”改革中的核心和关键地位[12-14]；另一些研究认为，医改要实现医疗服务领域的有效竞争[15]，公立医院改革决定着新医改的成败[16]；还有研究认为[17-18]，医药在医改中处于举足轻重的地位，是“三医联动”改革的症结所在。这些研究基本都是理论层面的探讨与分析，总体上缺乏政策回顾性分析作为支撑。

本研究通过政策工具和“三医联动”体系两个维度综合考虑了医改十年来的政策手段和阶段性目的，初步揭示了医改政策的发展变化路径，并量化分析探讨了医改政策工具作用于“三医联动”的三个体系的情况。研究发现：①三类政策工具中，环境面政策工具的使用最为频繁；环境面的“政策性策略”“法规管制”和供给面的“教育培训”“基础设施建设”和“直接投资”政策工具使用居多。②随着新医改的深入，所使用的政策工具呈现出环境面和供给面趋于稳定、而需求面趋于增多的势头。③国家层面政策对新医改“三医联动”的作用对医疗体系较为集中。这从侧面印证了推进“三医”联动改革就是要抓住医疗这个“牛鼻子”与“关键点”的说法[19]。此外，从政策着力点看，政策对“三医联动”中的三个体系作用的协同性不够明显。

根据以上研究结果，提出政策建议如下：①针对政策工具“政策性策略”的大量使用，还应增加更多细化的实施步骤、具体措施和具体要求等操作性内容。②政策的着力点应该从供给面到环境面到需求面不断完善。③要注意政策工具的使用要与“三医联动”协同配合。“三医”既有共性，又各有特性，各有其内在规律和发展逻辑，不能用一种办法或一种方式去解决医疗、医保、医药的所有问题。应该各司其职，同向着力，才能实現改革目标[20]。因此，建议政策出台要充分考虑“三医联动”，既要坚持统筹协调又要注意分类指导，强化各体系的微观联动性。

本研究不足之处在于只针对国家层面的政策文件。在医改实践中，各地方政策都相应出台了实施文件，而且有些政策措施是先行先试、带有探索性和创新性的，这在本研究的政策分析中未能得以体现。故本研究对“三医联动”的分析可能具有一定的片面性，还需进一步深入研究。

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（收稿日期：2018-08-30 本文编辑：苏 畅）