医院H IS 系统下电子医嘱的规范管理

肖昌旺

（温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000）

0 前言

卫生部提出以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一[1]，电子医嘱系统是医院信息系统的重要组成部分， 医嘱是医疗诊治过程中护理人员对患者施行诊断和治疗措施的依据， 如果医嘱下达不规范或者错误是直接导致护理人员执行出错的直接原因， 是构成医疗事故的重要危险因素。 因此我们需要利用信息手段规范医嘱的下达和执行。

简介：

1 医嘱的分类及定义

医嘱定义： 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施， 必须经治医师亲自填写。

医嘱分类：长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。

长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上， 医师注明停止时间后即失效； 临时医嘱指一次完成的医嘱， 诊断性的一次检查、 处置、 临时用药、有效时间在24 小时内；口头医嘱指在抢救患者、需立即处置而医师无法赶到现场等特殊情况下通过电话或口头直接下达的医嘱。

2 医嘱的执行频次说明

以下是我院所在用的频次目录说明：

以上表格中，我院根据临床使用增设了qod 单、qod双、tiw246、tiw135、biw25、biw14、biw36 等 目 前 临 床 使 用较频繁的使用频次。Qod 单、qod 双是对qod 的拓展，分别表示日期的单号和双号执行；tiw246、tiw135 分别表示周二、周四、周六和周一、周三、周五执行；

biw25、biw14、biw36 分别表示周二、周五和周一、周四和周三、周六执行。

3 信息系统对医嘱制度的管理

根据以上频次目录在数据库中创建以下表结构

图1

在电子医嘱系统中， 系统会自动根据医生所开医嘱的开嘱时间、 使用频次来获取该条医嘱当天还需执行几次，如下图所示：

图2

首日次数即为该条医嘱开嘱当天需要执行几次。医生开完医嘱后将医嘱提交到护士站， 护理人员对医嘱进行复核。 复核完成后， 在我们的护理信息系统中即可对该医嘱进行拆分， 拆分规则按照开嘱时间和使用频次将医嘱拆出今天所需的份数。 如下图所示：

护士通过PDA 扫描医嘱卡片上的二维码对医嘱进行配药、配药完成、开始执行、执行完成四步操作。 这样系统将记录该医嘱的整个执行过程。 如下图所示系统中记录的医嘱执行中的各个状态：

图3

图4

4 结论

前期在我们还未实行该制度时， 护理人员经常需要询问医生某某病人某某药今天需要用几次。 规范的医嘱制度下， 医生开医嘱也逐渐规范， 护士对医嘱的执行也更加及时更加准确。

电子医嘱有着高效、便捷、规范、清晰，较手工医嘱误差小等优点[3]。医护电子医嘱系统的使用，显著提高医务人员的工作效率， 大大减少了手工处理医嘱过程中出现的差错。

续表