输尿管软镜结合体外冲击波碎石治疗孤立肾上尿路结石疗效分析

杜春明 施东辉* 何兆飞 杨祖佑 张君俊

孤立肾（solitary kidney）是指一侧肾脏先天性缺如，或一侧肾脏病变后行病侧切除，或一侧肾脏无功能［1］。也就是临床常见的原发孤立肾、一侧肾切除后的孤立肾及对侧肾无功能的相对孤立肾。孤立肾合并上尿路结石极易导致急性上尿路梗阻，其治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能，减少结石残留，临床处理不当常可导致出血、感染等一系列并发症，严重者可危及患者生命安全。因此，孤立肾上尿路结石一直是泌尿外科临床工作中比较棘手的问题。作者应用输尿管软镜碎石术（RIRS）结合体外震波碎石术（ESWL）治疗孤立肾上尿路结石42例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年2月至2018年3月本院42例孤立肾上尿路结石患者的临床资料。男27例，女15例；年龄27～72岁，平均年龄43.4岁。临床表现腰腹部胀痛不适21例，腰痛伴肉眼血尿13例，腰痛伴发热2例，无临床不适6例。其中输尿管上段结石16例、输尿管上段结石合并肾上盏结石4例、输尿管上段结石合并肾中盏结石3例、输尿管上段结石合并肾下盏结石2例、单纯肾上盏结石4例、肾中盏结石4例、肾下盏结石3例、肾上盏合并中盏结石4例、肾中盏合并肾下盏结石2例。其中8例为先天性孤立肾、18例为一侧肾切除后的孤立肾、16例为对侧肾无功能的孤立肾。阳性结石32例、阴性结石10例。9例患者术前存在不同程度肾功能不全。纳入标准：①孤立肾上尿路结石患者；②合并泌尿系统感染者，经内支架管引流或者抗感染治疗后尿涂片阴性；③术前检查未发现手术禁忌证。

1.2 方法 （1）主要设备：Wolf F6.8或者F8输尿管硬镜，奥林巴斯（OLYMPUS）电子输尿管纤维软镜，国产无锡大华钬激光及其200μm光纤，cook“黑泥鳅”输尿管导丝，cook输尿管支架管，国产苏州特立牌碎石机（TL06-Y/D-B1）。（2）手术方法：Ⅰ期手术方法：输尿管软镜钬激光碎石患者均采用静吸复合全麻，取截石位，首先Wolf输尿管硬镜下拔除双J管。单纯输尿管上段结石患者，在cook超滑“黑泥鳅”导丝引导下利用F8或者F6.8输尿管硬镜探查输尿管至中上段，观察是否存在狭窄、扭曲及同时扩张输尿管。发现输尿管结石后，把导丝轻轻放在离结石约1cm处，退出输尿管硬镜后在导丝引导下放置输尿管软镜工作鞘（COOK，F14，UAS）。通过通道置入OLYMPUS软镜进入输尿管上段，采取人工注水方式进行灌注冲洗。发现结石后，置入200μm钬激光光纤进行碎石。碎石功率选择 7.5～30W（能量 0.5～1J，频率 15～30Hz），使用“虫蚀法”逐渐把结石粉碎成＜2mm的碎石块。碎石结束后退出导丝及UAS鞘。留置内支架管2周。单纯肾结石患者，则UAS工作鞘直接放置于肾盂处，软镜进入肾盂后首先镜下观察肾盂及肾上、中、下各盏并定位结石，利用200μm光纤，以表面蚕蚀、周缘穿孔、中央穿孔等方法将结石完全粉碎至＜2mm。输尿管上段结石合并肾结石患者则结合使用上述方法逐步处理结石。对于上段输尿管扭曲，碎石困难的患者，可用软镜结合冲水将结石冲入肾盂肾盏内，可提高碎石效果。（3）Ⅰ期术后处理及Ⅱ期残石治疗：Ⅰ期术毕常规留置F6输尿管内支架管，常规留置导尿管，术后使用抗生素治疗3d。术后1d常规摄腹部X线平片及泌尿系B超检查，了解输尿管支架管位置及残石情况。术后1～2d拔除尿管。酌情安排患者出院。术后1个月来院复查，予以泌尿系B超、KUB或者CT检查。无结石残留或残留结石＜4mm但无临床症状视为结石清除成功［2］。残余结石直径≥4mm，则予以行体外震波碎石治疗，体外震波碎石治疗次数不＞2次，每次碎石间隔时间＞2周，然后再予以影像学检查评估残石情况。

2 结果

42例孤立肾上尿路结石患者中有39例成功放置输尿管软镜工作鞘，3例因输尿管狭窄等因素，无法成功放置输尿管鞘，改为输尿管软镜沿导丝直接入镜，输尿管镜鞘放置成功率92.9%，进镜成功率100%，术中寻找结石成功率100%。Ⅰ期42例结石中有33例一次性清石成功，Ⅰ期碎石成功率78.6%。所有患者均无尿源性脓毒血症、输尿管穿孔、输尿管撕脱及出血等严重并发症。术后3例出现畏寒发热，经抗感染治疗后痊愈。4例出现不同程度肉眼血尿，经治疗2～4d后消失。术后1个月复查，9例术前肾功能不全患者中有4例肾功能恢复正常，剩余5例血肌酐有不同程度下降。9例残余结石＞4mm进行Ⅱ期ESWL处理，其中6例碎石术后1个月复查结石排尽或者＜4mm，3例再次尝试行ESWL，1个月后再次复查评估，其中1例结石排尽，2例残石直径仍有4mm，总体结石清除率95.2%。

3 讨论

孤立肾是患者唯一有功能的肾脏，包括先天性孤立肾、移植肾、对侧肾切除或者功能丧失等。孤立肾上尿路结石可导致上尿路梗阻，造成不同程度的肾积水，从而导致代谢产物排除障碍，出现氮质血症、水电解质及酸碱平衡紊乱等情况，严重者出现尿毒症危及患者生命，故孤立肾结石的治疗刻不容缓［3］。但孤立肾患者肾脏血供比较丰富，且对结石完全清除的要求较高［4-5］。临床处理孤立肾上尿路结石需要尽量选用创伤小、并发症少和结石清除率高的手术方法。因此，如何降低孤立肾结石患者手术并发症，提高手术安全性及有效性成为泌尿外科的重要临床研究课题。

目前，孤立肾上尿路结石的微创治疗方法主要有ESWL、经皮肾镜（PCNL）及RIRS手术等。PCNL治疗肾和输尿管上段结石疗效确切，作为结石治疗的主流技术，PCNL被很多学者认为是复杂性肾结石包括孤立肾结石的首选［6］，但CUA指南中指出，孤立肾患者由于代偿性肾增大，肾脏皮质增厚，术中穿刺、扩张时更易出血［7］。同时也有文献报道，经皮肾镜出血和感染的风险较大，可能发生失血性休克和尿源性脓毒血症等严重并发症，严重者需要行肾切除或甚至导致死亡［8］。ESWL治疗相对简便安全，但临床上一部分结石有时受结石定位、结石的大小及理化性质、结石停留部位的炎症反应、瘢痕或息肉形成及结石与输尿管壁之间缺乏间隙等因素的影响而导致碎石失败。部分孤立肾患者碎石后甚至形成石街引起急性肾功能衰竭。现已有文献报道反复行ESWL可能对肾功能有损害［9］。孤立肾是患者唯一有功能的肾脏，治疗过程中必须杜绝出现医源性梗阻致少尿、无尿的发生。孤立肾上尿路结石患者直接行ESWL处理，一方面结石清除率较低，同时可能出现“石街”。鉴于此，本资料中，孤立肾上尿路结石全部Ⅰ期采用输尿管软镜碎石取石术治疗，仅对原先结石位于肾下盏或者结石移位至肾下盏，且输尿管软镜不能探及进行腔内碎石的患者采取Ⅱ期辅助ESWL处理。目前研究认为，高能量、低冲击频率对肾脏的损害比低能量、高冲击频率更为严重。体外冲击波碎石经验认为对于肾下盏或者漂移至肾下盏的残余结石可选择8.5～9.2kV的电压进行碎石，单次冲击波治疗次数不＞2000次。

目前输尿管软镜技术不断在发展，现有的输尿管软镜镜体纤细、柔软，末端上、下最大的弯曲角度可达270°，通过人体自然腔道进入，配合超细的200μm钬激光光纤，软镜可以轻易探及肾盂及各个肾盏的结石［10-11］，理论上属于微创甚至无创操作，具备安全、可控、术后恢复快、并发症少及可重复治疗的优点，特别是对于≤2cm的上尿路结石应用效果更为理想。现有文献报道，软性输尿管镜操作过程中约有10%的患者因为输尿管管腔狭小而导致进镜失败［12］。本组39例成功放置输尿管软镜镜鞘（UAS），3例因输尿管狭窄等因素，无法成功放置输尿管鞘，改为输尿管软镜沿黑泥鳅导丝直接入镜。输尿管镜鞘放置成功率达到92.5%，进镜成功率达到100%，术中寻找结石成功率达到100%。作者认为，术中尽可能妥善放置UAS镜鞘，一方面可以有效降低肾盂内压力、防止感染的发生和保证视野的清晰，另一方面可以避免镜体的反复进出造成输尿管及镜体损伤。9例残余结石≥4mm，较大一颗残余结石直径达到6mm。其中2例为肾下盏结石≥4mm，5例为输尿管上段结石飘移至肾下盏，残石直径≥4mm，2例为肾上盏或肾中盏碎石后结石飘移至肾下盏。RIRS总体碎石成功率达到78.6%。本资料中，尽管无尿源性脓毒血症、输尿管穿孔、输尿管撕脱及输血等严重并发症，但在临床开展输尿管软镜碎石取石工作中发生1例尿源性脓毒血症并发症，患者术后16h出现寒战、发热，体温最高达到39.6℃，血压降至86/52mmHg，同时患者出现呼吸心率加快、表情淡漠等症状，考虑并发尿源性脓毒血症，立即予以查血常规、血培养及尿培养，同时进行液体复苏和支持治疗，晶胶比例2∶1的比例补充液体量，监测中心静脉压（CVP）和尿量，并给予多巴胺微泵泵入，根据血压变化调整剂量，地塞米松静脉推注减轻全身炎性反应，连用3d，同时根据血培养结果调整敏感抗生素，加强护理，动态观察生命体征变化，3d内逐步停用多巴胺，血压逐步稳定在108/65mmHg，5d后体温基本恢复正常。因此，基于实际工作中发生的尿源性脓毒血症，手术时应重视以下几点：（1）均行尿常规及尿培养，特别是尿常规存在脓细胞及尿培养阳性患者，予以肾毒性较小的敏感药物如第三代头孢抗生素严格控制，做到术前、术中及术后合理有效使用抗生素。（2）手术操作尽量轻柔，尽量避免过多的肾盂输尿管血管黏膜损伤出血。（3）控制手术时间，＜90min，术中采用人工冲水方式，减少灌注水量，尽量控制肾盂内压。

术后3例出现畏寒发热，考虑为碎石后结石内部有活力的细菌随冲洗液流出，人工注水速度过快致肾盂腔内压力过高，细菌经破损的黏膜逆行入血或者患者术后免疫力低下等因素导致，经积极抗感染治疗后痊愈。4例患者出现术后肉眼血尿，术后监测血压，观察导尿管血尿颜色、性状及引流量，常规给予止血药物，嘱咐患者多饮水，保持大便通畅，避免剧烈活动。经治疗2～4d后血尿症状消失，无大出血发生。术后1个月复查，9例术前肾功能不全患者中有4例肾功能恢复正常，剩余5例血肌酐有不同程度下降。