认知行为疗法对肠易激综合征患者影响的meta分析

钱佳微 史亚楠 孙秋华

肠易激综合征（IBS）是一种以排便习惯紊乱，病情反复发作、迁延难愈为特征，伴有腹痛、腹胀，排便后症状得到缓解的功能性胃肠道疾病［1］。认知行为疗法（CBT）是指通过纠正不合理的认知观念和（或）行为来转变不良情绪反应，进而解决患者一系列的生理和心理问题的一种心理治疗方法，是常用的心理干预方法之一［2］。目前有研究显示CBT可在一定程度上改善IBS患者的不良心理情绪［3］。本文对国内外应用CBT干预IBS的相关研究进行系统评价，旨在更全面地评价CBT对IBS患者的干预效果，以期为临床应用CBT提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 中文检索中国知网、万方数据库、维普期刊和中国生物医学文献数据库；英文检索Pubmed、Embase、Web of Science、 Cochrane Library、EBSCO数据库。采用主题词和自由词相结合的方式，根据不同数据库予以调整。中文数据库检索词为：“认知、行为、肠易激综合征”；英文数据库检索词为：“cognitive behavioral therapy、cognitive behavior therapy、cognitive therapy、behavior therapy、irritable bowel syndrome、randomized controlled trial”。文献检索时限为建库至2018年5月，检索语言为中文和英文，同时浏览已发表文献的参考文献，进一步检索相关文献。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究类型：均为随机对照试验（RCT），公开发表的全文文献，提供治疗组与对照组的人数及具体干预措施；（2）研究对象：符合罗马标准的IBS患者，年龄≥16岁，国籍、性别及IBS分型不限；（3）干预措施治疗组采用CBT或者以CBT为基础的治疗；对照组包括常规护理、接受非CBT的干预措施等；（4）结局指标：包括胃肠道症状评分、IBS病情严重程度评分、IBS总有效率、焦虑及抑郁情绪、生活质量评分。排除标准：（1）非RCT的对照试验；（2）无法获取全文、重复发表的文献；（3）无法提取数据或数据不完整；（4）对照组干预措施为另一种形式的CBT；（5）研究对象仅纳入男性或仅纳入女性的文献。

1.3 文献质量评价和资料提取 由2名研究者分别独立阅读文献题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，对有争议的文献，经双方讨论后，咨询第3名研究者，由其决定是否予以纳入。2名研究者根据Cochrane评价手册5.1.0的偏倚风险评估工具对纳入的RCT分别独立进行质量评价并分级，如文献评价出现分歧，则通过双方协商讨论解决，必要时咨询第3位研究者。文献质量最终评级为A级与B级的，予以纳入，如最终评级为C级的文献，予以排除。对最终符合纳入与排除标准的文献进行资料提取，主要包括研究的一般资料（作者、发表年份、国家）、样本量、干预措施、对照措施、测量时间，结局指标等。

1.4 统计学方法 采用RevMan5.3软件。对连续性资料如采用相同测量工具，选用均数差（MD）分析，若测量工具不同则选用标准化均数差（SMD）分析，对二分类资料计算其相对危险度RR值，对所有分析计算95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，并结合I2定量判断异质性的大小。当P＞0.1，I2＜50%时，采用固定效应模型；当P≤0.1，I2≥50%时，提示研究间存在异质性，进一步寻找异质性的来源，并根据可能导致异质性的因素进行亚组分析，在排除明显临床或方法学异质性的影响后，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 截止2018年5月，初步检索出文献共975篇，其中英文文献293篇，中文文献682篇，经Endnote去重后，共232篇文献纳入进一步评估。再通过阅读文献题目和摘要，排除不符合纳入标准的研究后，对剩下的76篇进行全文阅读，初步纳入18篇RCT研究，又因其中2篇文献不能获取原始资料数据，予以排除，最终共纳入16篇RCT文献［4-19］，其中英文文献10篇，中文文献6篇。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价 16篇文献，共纳入1229例患者，其中治疗组608例，对照组621例。16篇文献中，有1篇为三组对照，选择CBT组与常规护理组数据进行分析；有2篇为四组对照，均选择CBT组与药物治疗组数据进行分析。根据对照组干预措施进行亚组分型，亚组1：包括标准护理、常规治疗、常规护理和常规干预；亚组2：等待治疗；亚组3：相关的药物治疗；亚组4：压力监控和互联网论坛。16篇文献中，有12篇文献报道随机分配的具体方法，6篇文献报道了分配隐藏，2篇文献报道对结果测评者实施了盲法，13篇文献报道实验对象的退出或失访，所有文献基线资料均具有可比性。根据Cochrane协作网系统评价手册的文献质量评价和分级，纳入的16项研究质量等级均为B级。

2.3 IBS患者生活质量评分 共有10篇文献评价了IBS患者的生活质量。结果显示：对照组相较于CBT干预对IBS患者的生活质量更具改善作用，且差异有统计学意义［MD=9.2，95%CI（4.05，14.35），Z=3.5，P=0.0005］。根据对照组干预措施的不同进行亚组分析：属于亚组1的2项研究，其meta分析结果显示单纯的常规护理或标准护理改善IBS患者生活质量的作用优于CBT联合常规护理或标准护理；5项研究对照措施仅为等待治疗，属于亚组2，meta分析显示这几项研究间具有异质性（P＜0.05，I2=85%），采用随机效应模型分析显示［MD=10.84，95%CI（-4.49，26.18），Z=1.39，P=0.17］，这表明CBT疗法与等待治疗对IBS患者生活质量的影响作用相当，差异无统计学意义。

2.4 胃肠道症状评分（GSRS-IBS） 5篇文献均采用GSRS-IBS评分表。合并数据后显示P=0.009，I2=71%，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型，分析结果为［MD=-11.30，95%CI（-16.43，-6.17），Z=4.32，P＜0.0001］，进一步对接受等待治疗的4项研究行亚组分析，分析显示4项研究间无异质性（P=0.60，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，结果为［MD=-13.58，95%CI（-17.06，-10.09），Z=7.63，P＜0.00001］，说明CBT干预可有效改善IBS患者的胃肠道症状。

2.5 抑郁 7篇文献报告了IBS患者的抑郁评分，因使用的评价量表不同，故采用SMD模式。合并数据后显示P＜0.00001，I2=87%，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，结果为［SMD=-0.54，95%CI（-0.98，-0.11），Z=2.43，P=0.02］，这表明采用 CBT疗法进行干预，能有效改善IBS患者的抑郁情绪。进一步根据对照组干预措施进行亚组分析：亚组1的4项研究间具有异质性（P=0.0003，I2=84%），采用随机效应模型，合并数据后显示［SMD=-0.55，95%CI（-1.18，0.09），Z=1.69，P=0.09］，表明在 CBT疗法与标准护理对IBS患者的抑郁情绪改善作用相当，差异无统计学意义；亚组2的2项研究间具有异质性（P=0.02，I2=82%），采用随机效应模型，合并后结果为［SMD=-0.83，95 %CI（-1.50，-0.17），Z=2.46，P=0.01］，说明CBT联合相关药物治疗比单纯运用相关药物治疗更为有效。

2.6 焦虑 7篇文献报告了IBS患者的焦虑评分，因使用不同的评价量表，故采用SMD模式进行分析。合并数据后显示P＜0.00001，I2=89%，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，结果为［SMD=-0.48，95%CI（-0.95，0.00），Z=1.96，P=0.05］， 表 明 采用CBT疗法并不能显著改善IBS患者的焦虑情绪，差异无统计学意义。进一步根据对照组干预措施进行亚组分析：亚组1的4项研究，各个研究间存在异质性（P＜0.0001，I2=88%），采用随机效应模型，合并数据后显示［SMD=-0.53，95%CI（-1.16，0.11），Z=1.61，P=0.11］，表明在实验组与对照组对IBS患者的焦虑情绪改善作用相当，差异无统计学意义；亚组2的2项研究之间具有异质性（P=0.02，I2=81%），采用随机效应模型，合并后结果为［SMD=-0.82，95%CI（-1.47，-0.17），Z=2.49，P=0.01］，表明在运用相关药物治疗的基础上加上CBT疗法，对IBS患者的焦虑情绪较单纯用药更为有效。

2.7 IBS-SSS 2篇文献报道IBS病情严重程度评分，使用的都是IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS），合并数据后显示P=0.70，I2=0%，2项研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析，合并数据后显示［MD=-30.86，95%CI（-47.67，-14.04），Z=3.60，P=0.0003］，说明在CBT组与对照组相比对IBS患者的病情具有改善作用。

2.8 IBS症状总有效率 共3篇文献报告了IBS症状总有效率，为二分类资料，合并数据显示各研究间存在异质性：P=0.12，I2=53%，采用随机效应模式进行分析。分析结果为［RR=1.06，95%CI（0.98，1.15），Z=1.44，P=0.15］，表明实验组与对照组对IBS症状总有效率差异无统计学意义。

3 讨论

有研究［20］证实脑-肠轴功能异常是IBS重要的发病机制，异常的精神状态和情绪可通过脑-肠轴改变自主神经功能，最终引起患者胃肠道动力异常和内脏高敏感［21］，因此精神情绪与IBS症状间存在着十分紧密的联系。CBT作为一种精神心理疗法，能够通过帮助个体发现自身的认知和行为偏差［22］，重新认识环境与事物，改变原有的消极态度和行为障碍，进而改善个体的情绪状态和行为表现。

本资料结果发现干预周期结束后，CBT疗法对IBS患者的胃肠道症状、病情严重程度、抑郁情绪均具有不同程度的缓解作用；对于IBS患者焦虑情绪，CBT疗法与对照组相比无明显优势。进一步展开亚组分析后发现，亚组1中，实验组与对照组的疗效无统计学差异，这可能与焦虑作为IBS患者因长期患病所带来的心理问题，其改善需要一个循序渐进的过程，只有达到一定的干预时间才能显示出CBT的积极效应；而亚组3中，实验组疗效优于对照组。这意味着当CBT疗法联合药物使用时较于单纯药物使用可以更为有效地改善IBS患者的抑郁及焦虑情绪，研究［23］表明CBT在治疗抑郁症方面比抗抑郁药更具优势且耐受性更好，这也进一步佐证了本文的研究结果。

在部分结局指标中，如生活质量的亚组2、IBS症状总有效率和年均治疗相关费用方面，实验组与对照组的效果差异无统计学意义，甚至在生活质量的亚组1中，对照组的效果优于实验组，这种结果可能与各个研究间干预时间、干预频率的不同及各组纳入研究过少，存在一定的偏倚有关。另外，有研究［24］表明CBT 干预≥2个月时才能够提高患者的生活质量，而本文纳入的16篇文献，最短的干预周期仅为4周，其余大部分研究干预时间集中在8～10周，干预周期较短。因此，干预周期结束时，CBT疗法并未显示出对上述几项指标的明显改善作用。