脉冲射频技术治疗带状疱疹后神经痛的研究进展*

闫伟东 郑碧鑫 曾宪政 宋 莉△

（1四川大学华西医院麻醉科，成都 610041；2四川大学华西医院疼痛科，成都 610041）

射频(radiofrequency, RF)技术是通过专用设备和工作电极精确输出超高频、高电压电波作用于局部组织，起到热凝固、切割或神经调节作用，从而治疗多种疼痛疾病。标准的RF治疗仪通常具有射频毁损(radiofrequency ablation, RFA)和脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)两种工作模式。RFA是通过在治疗区域产生恒定的高频电流使局部温度持续升高，产生永久性神经损害，从而又称之为热凝固术(thermocoagulation)[1]。PRF则是利用脉冲式发射的高频率、高电压电流在治疗区域产生电压波动，在此过程中局部组织温度低幅度升高。由于电流产生的热量可以在两次脉冲之间进行消散，所以不会使局部温度持续升高，从而产生了呈周期性的、短暂的对神经突触活动的调节作用。研究表明，PRF产生的急性效应具有可逆性、神经损伤小等特点。因其PRF作用于神经周围组织可产生神经调节作用，所以逐渐被用于治疗各种神经病理性疼痛。

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)为带状疱疹皮疹愈合后持续3个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症[2]。也有学者认为皮疹愈合后，疼痛持续时间超过1个月及以上时，即为PHN[3]。PHN的年发病率为3.9～42.0/10万[4]。带状疱疹病毒主要侵犯和损害感觉神经元，受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，导致神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，引起疼痛[3]。因此PHN属于典型的神经病理性疼痛，疼痛程度剧烈，持续时间长，影响病人睡眠和日常生活，甚至导致焦虑、抑郁等严重并发症。

目前PHN的治疗方式包括：药物治疗（抗惊厥药、抗抑郁药、利多卡因贴剂、曲马多、阿片类药物等）和微创介入治疗（神经阻滞、选择性神经毁损等）。但因药物治疗的不良反应多、神经阻滞治疗的疼痛缓解时间短、神经毁损治疗对神经的伤害性大等不足，尚缺乏较理想的治疗方法[3,5]。近年来PRF逐渐被用于治疗PHN并取得较好疗效。一项纳入128名病人的随机对照研究显示：PRF治疗组的PHN病人睡眠质量明显优于口服阿片类药物组，而且阿片类药物相关不良反应明显减少[6]。同时一项回顾性对照研究显示，PHN病人接受PRF治疗后6个月，镇痛效果依然显著[7]。目前尚未见关于PRF治疗相关的神经损伤等并发症报道。因此，PRF已作为一种安全有效的技术广泛用于治疗PHN。

随着PRF在临床中的应用越来越广泛，对其镇痛机制的研究也更加深入。在应用脉冲射频技术治疗带状疱疹后神经痛过程中，存在如何选择治疗时机、选用何种方法进行穿刺定位、射频参数描述不规范、如何更好利用PRF治疗PHN等问题。国内外学者对脉冲射频的研究也多针对上述问题展开。虽然国内对PRF治疗PHN的研究日趋广泛，但尚缺乏对其进行概括性总结。因此，本文就上述问题做一综述，旨在报告脉冲射频技术用于治疗带状疱疹后神经痛的研究现状及新进展，同时为其临床应用提供更好的理论依据。

一、PRF的作用机制

目前，对于PRF作用机制的研究主要集中在两方面。一方面是该技术应用于医学治疗过程中的宏观作用机制研究，即关于热场与电磁场的作用机制分析。另一方面从医学角度研究应用该技术前后，机体炎性因子等方面的改变，即微观作用机制研究。

PRF过程中高电压电流产生的热量，会在随后的静息间期消散，所以该技术不会产生永久性神经毁损作用。以脉冲宽度20 ms、脉冲频率2 Hz为例，每个脉冲周期内产生高电压电流的时间是20 ms，距下一次产生高电压电流有480 ms的相对静息期，这样保证了局部组织温度不会持续升高。PRF不依赖于温度升高热凝局部组织而同样可产生镇痛作用，提示PRF的镇痛可能与改变局部电磁场对神经细胞产生调节作用有关[1]。PRF通过区域性高频电流波动产生电磁场，该电磁场对局部组织中的电解质离子产生作用力，使其快速前后移动，由此导致离子流改变，使神经元细胞膜的结构和功能发生相应的变化，从而产生镇痛作用。曾有学者提出对慢性坐骨神经压迫损伤模型大鼠的脊髓背角应用PRF可增强该区域神经元超级化，从而激活其HCN通道(Hyperpolarization-Activated Cyclic Nucleotide-Gated Channel)相关基因表达，调节神经元的功能，然而更精确的HCN通道在神经病理性疼痛中的作用机制还有待后续研究[8]。

此外，研究表明，局部或全身炎性因子水平的增高在PHN的发生中具有重要文献，因此调节局部组织细胞的功能、降低促炎因子的水平，可能是PRF治疗PHN的机制之一。一项关于治疗PHN的前瞻性研究显示，尽管口服药物组、神经阻滞组以及PRF治疗组病人血清中的IL-6、P物质均有降低，而β内啡肽水平均有升高，但PRF治疗组病人血清中的IL-6、P物质的下降以及β内啡肽的升高更为明显[9]。在一项小鼠神经病理性疼痛模型的研究中也发现，不同时长(2、4、6、8 min)的PRF对神经病理性疼痛的镇痛效果也不同，延长PRF的应用时间可以产生更好的镇痛效果同时并不增加组织损伤风险。而且PRF应用的时间越长，治疗后血清中促炎因子IL-6和TNFα的降低也更为明显。但对于PRF通过何种分子机制或通路降低机体炎性因子的水平尚需要进一步的研究。除炎症因子外，研究发现应用PRF能够提高病人血清中脑源性神经营养因子(Brain-derived neurotrophic factor, BDNF)和胶质细胞源性神经营养因子(Glia cell line-derived neurotrophic factor, GDNF)的水平[11,12]，这两种神经营养因子在中枢和外周神经系统中广泛分布，在神经损伤后的修复过程中扮演重要角色，由此推知，PRF有可能通过增强神经营养因子功能而促进受损神经元修复。

二、PRF的治疗时机

KooHyun Kim等对PRF用于PHN的治疗时机进行了对照研究，将病人分为早期带状疱疹PRF治疗组（带状疱疹90天内接受PRF治疗）和带状疱疹后神经痛PRF治疗组。结果显示：早期带状疱疹PRF治疗组病人镇痛效果明显优于带状疱疹后神经痛治疗PRF组，口服药物的使用量也有所降低。而且带状疱疹早期应用PRF治疗还有可能降低PHN的发生率[7]，其可能原因是带状疱疹急性期应用PRF，可干扰脊髓背根神经节的疼痛信号向中枢神经系统的传递，从而延缓神经病理性疼痛的进一步发展[7]。同时，在对急性期带状疱疹（病程小于1个月）、亚急性期带状疱疹（病程1～3个月）、带状疱疹后神经痛（病程大于3个月）的病人分别应用PRF的临床研究中发现：急性期应用脉冲射频技术的镇痛有效率最高，达到88%，而PHN组的有效率仅为52%[13]。因此，在带状疱疹急性期尽早应用PRF，不仅可以提高镇痛有效率、减少镇痛和抗焦虑药物的使用，还有可能阻止PHN的发生。

三、PRF的穿刺定位

潜伏在人体的带状疱疹病毒最先侵犯脊髓背根神经节，因此射频调节的部位多选择相应节段神经的背根神经节。由于背根神经节位置的特殊性，传统盲探下穿刺准确率低、并发症多。采用影像学引导精准定位则能够极大提高穿刺的准确性。根据穿刺部位、医院设备条件不同，可选择CT引导[14]、X线引导[15]和床旁超声引导[16,17]等不同的穿刺定位技术。而对于诸如骶管等特殊部位，常需注射造影剂进行定位[18]。

通过准确定位，穿刺套针到达合适位置后，需通过测试刺激对工作电极所在位置进行进一步确认，以避免因其距离背根神经节位置相对较远而使治疗效果不佳，或距离神经根位置太近导致神经损伤等后果。常用的测试方法包括感觉测试和运动测试两种模式，前者应用更为广泛，刺激频率选择50 Hz，电压选择0.3～0.5 V[15～17]。当病人疼痛区域产生异感时，认为电极达到合适位置。测试参数也可根据神经的分布进行适当调整。为了使针尖更靠近背根神经节从而达到最优治疗效果，也有学者选择更低强度的电压参数0.1～0.3 V进行测试[14]。使用运动测试模式时，刺激频率选择2 Hz，电压选择0.4～1.0 V[13]。在此参数范围内，不产生相应节段神经支配区域肌肉的颤动时，认为针尖达到合适位置。

四、PRF的参数设置

目前临床常用的PRF治疗参数为电极尖端温度不大于42℃、输出电压45 V、脉冲频率2 Hz、脉冲宽度20 ms、治疗时间120 s。随着PRF临床应用的逐渐深入，也有专家对PRF参数的设置提出以下新的观点。

输出电压：有专家提出可采用高电压的PRF，认为在进行PRF的局部区域，温度的升高为脉冲式，所以与射频毁损模式相比，相同电压条件下，PRF局部区域的温度上升速度相对缓慢，设置更高的电压参数不会使电极周围组织温度高于45～50 ℃。其次，高电压可以提供能量更充足的电磁场，从而提高镇痛的效果[14]。一项关于PRF治疗三叉神经痛的临床研究显示，与标准电压治疗组(36.30±5.57 V)相比，高电压治疗组(71.52±7.97 V)病人镇痛效果更好[19]。

脉宽及频率：脉宽即脉冲宽度，是一次脉冲电流持续的时间，单位为毫秒(ms)。脉冲频率，指单位时间内产生脉冲电流的次数，单位为赫兹(Hz)。对于脉宽及频率的设置目前尚沿用经典的20 ms和2 Hz。但对于骶管等特殊部位的射频调节，有学者将脉宽和频率设置为5 ms和5 Hz，也获得一定的镇痛疗效[18]。

持续时间与重复次数：持续时间是指单次PRF作用于局部组织的治疗时间，单位为秒(s)。重复次数是指在一次治疗过程中，重复PRF的次数。有专家提出，与传统标准的120 s相比，延长PRF治疗的时间，如 240 s[19]、360 s[7]、600 s[18]、900 s[14]等，可产生更好的镇痛效果。PRF治疗时选择单次时间较短，如120 s，则操作者会重复PRF过程2～3次[20]；而单次时间较长，如900 s，则操作者只应用一次PRF，不再重复。

规范的PRF参数描述应至少包括限制温度、输出电压、脉冲宽度、脉冲频率、持续时间等，有时辅以阻抗限制值及重复次数。PRF临床应用过程中，各参数的设置还要考虑其整体效应。

五、双极射频技术的应用

单极PRF技术应用广泛，虽然其镇痛效果明显，但存在镇痛范围不足的缺点。而在一般情况下，带状疱疹病毒不仅仅侵犯单一的背根神经节，双极射频能够产生更大能量以增加治疗范围，所以有学者提出使用双极射频治疗PHN。一项纳入90例PHN病人的回顾性研究结果显示，应用双极、高电压、长时程的脉冲射频调节术镇痛效果更好，且病人安全[14]。因此，双极PRF可能具有广阔的应用前景。

六、PRF联合神经阻滞治疗

有研究结果显示，PRF与神经阻滞联合使用的镇痛效果明显高于单一使用PRF或单一使用神经阻滞[9]，故而有学者提出多模式的治疗方式即给予病人口服药物治疗的同时辅以PRF与神经阻滞治疗，以期待得到更好的镇痛效果，但这方面临床证据尚不足，还有待进一步深入研究。

综上所述，脉冲射频技术可安全有效的应用于带状疱疹后神经痛的治疗。但对其镇痛机制的研究尚需要进一步深入，而对其临床使用时各个参数的最佳设置也需要大样本的临床研究加以证实。