阴茎背神经脉冲射频术联合神经阻滞治疗顽固性阴茎痛3例

刘宏鹏 贾和平 王海燕

（张家口陆军第八十一集团军医院疼痛科，张家口075000）

阴茎痛为阴部神经痛的表现之一，因病人难以启齿、病变部位隐私不能及时就诊而延误病情，导致长时间疼痛（中枢敏化），最终发展为慢性神经病理性疼痛。病人不仅身体上痛苦，心理上也承受折磨，产生抑郁或焦虑症状，有证据表明，负性情绪可以导致和加速疼痛[1]。阴部神经痛确切的发病机制不清。疼痛症状的出现考虑与阴部神经的解剖、神经纤维复杂及远端分支的功能相关，由于阴部神经的特殊解剖学位置及其所含神经纤维的复杂性，疼痛临床表现复杂。目前治疗方法主要有药物治疗、心理治疗、神经射频热凝术治疗、传统医学治疗等，但存在花费高、治愈率低等问题[2]，从而导致病人生活质量下降。近年来阴茎痛得到社会和医学界重视。我科于2017年3月至2018年5月收治3名顽固性阴茎痛病人，均无明确器质性病变，采用双侧阴茎背神经脉冲射频术联合神经阻滞成功治疗。本研究以脉冲射频产生的强电磁场效应对受损阴茎背神经周围炎性介质有灭活作用，改善受损神经周围血液循环，对受损神经起到修复作用，不仅能改善疼痛，而且安全、无连续射频热凝的不良反应，必要时可重复。同时，注入少量消炎镇痛混合液在神经周围，可以起到改善局部血液循环，阻断疼痛神经传导通路，消除局部炎性水肿，营养周围神经等作用，从而取得良好临床效果，现报道如下。

1.病例介绍

病例1：病人男性，73岁，退休干部。于2017-03-18由泌尿科转入我科。主因阴茎疼痛3月入院。病人缘于3个月前无明显诱因出现阴茎疼痛，主要表现为尿道口、龟头及阴茎体烧灼样剧烈疼痛，与内裤摩擦、排尿、长时间坐位均可诱发疼痛，且口服镇痛药效果不著，严重影响日常生活，病人既往有慢性前列腺炎史，误认为前列腺炎引起，于2017-3-9就诊我院泌尿外科，经抗炎、绿激光手术治疗后疼痛无缓解，经我科会诊，诊断 “阴茎痛”转入我科。病人发病以来，精神、睡眠差，饮食可，排尿尿道口疼痛，大便正常。查体：神清语利，表情痛苦，查体合作，生命体征平稳，心肺腹征阴性。四肢肌力、肌张力及腱反射正常，病理征阴性。疼痛科查体：阴茎发育正常，尿道口外口未见狭窄及脓性分泌物，触及龟头、阴茎根部可诱发疼痛。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) VAS评分：9分，为重度疼痛。辅助检查：双肾、膀胱输尿管、前列腺彩超示：前列腺增生。心电图：窦性心律，心电图未见异常。胸片：可见陈旧性钙化结节。腰椎MRI检查未见椎间盘突出病变。

病例2：病人男性，28岁，军人，未婚。2017-06-04入我科。主因阴茎根部疼痛5月，加重2月入院。病人诉缘于5月前自觉训练受凉后出现阴茎根部疼痛，性质呈针刺样，与内裤摩擦可诱发疼痛，夜间影响睡眠。于卫生队口服镇痛药物后症状不缓解，且不能参加正常军事训练。为进一步治疗于2017-06-04就诊我院疼痛科，查体后以“阴茎痛”收入院。病人病程中，精神、饮食可，睡眠差。查体：生命体征平稳，心肺腹征阴性。四肢肌力、肌张力及腱反射正常，病理征阴性。疼痛科查体：阴茎发育正常，尿道口外口未见狭窄及脓性分泌物，触及阴茎根部可诱发疼痛。VAS：6分，为中度疼痛。辅助检查：双肾、膀胱输尿管、前列腺彩超未见异常。心电图：窦性心律，心电图未见异常。胸片：未见异常。腰椎MRI检查未见椎间盘突出病变。既往病人无任何疾病史。

病例3：病人男性，45岁，农民。2017-10-16入我科。主因阴茎疼痛8月，加重伴阴囊、睾丸1月入院。病人诉缘于8月前无明显诱因出现龟头、阴茎体部疼痛，性质呈过电、烧灼样，排尿及与内裤摩擦均可诱发疼痛，不能进行夫妻生活，夜间疼痛明显。于当地私人诊所，给予针灸及口服镇痛药物（具体用药不详）后症状无缓解，其近1月症状加重，出现阴囊、睾丸针刺样疼痛，影响日常生活，为进一步治疗于2017-10-16就诊我院，查体后门诊以“阴部神经痛”收入院。病人病程中，饮食、睡眠差，情绪不佳，小便尿量正常，但因怕疼痛不愿喝水，避免上卫生间，大便干燥2～3日1次。查体：生命体征平稳，心肺腹征阴性。四肢肌力、肌张力及腱反射正常，病理征阴性。疼痛科查体：阴茎发育正常，尿道口外口未见狭窄及脓性分泌物，触及龟头、阴茎体部可诱发疼痛，阴囊、睾丸无触痛。VAS：10分，为重度疼痛。辅助检查：双肾、膀胱输尿管、前列腺彩超未见异常。心电图：窦性心律，心电图未见异常。胸片：未见异常。腰椎MRI检查未见椎间盘突出病变。既往病人高血压病史3年余，口服硝苯地平缓释片每日10 mg，血压控制在120～130/80～90 mmHg。

2.方法

（1）射频前准备：入院后常规检查，脑、心、肝、肾等重要脏器均无病变，无出血倾向、凝血功能异常、手术部位无破溃及感染，查体合作，应答切题。由病人及家属共同签署委托书及手术同意书。

（2）治疗方案：双侧阴茎背神经脉冲射频治疗联合神经阻滞治疗。

（3）双侧阴茎背神经脉冲射频术操作方法：病人平卧位，双腿屈曲、外展，充分暴露会阴部，会阴部备皮，戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，以5 cm射频针（裸端0.5 cm）穿刺，于阴茎根部2点、10点处约30°为穿刺点，向耻骨联合下方刺入约进针深度0.5 cm，回抽无血，予感觉电刺激(50 Hz，0.3 mV)，可复制出原部位疼痛或使原疼痛加剧，给予脉冲射频42°，2 min。术毕，分别给予消炎镇痛液1.5 ml（盐酸利多卡因注射液1 ml，地塞米松注射液1 ml，牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液 3.6 U），治疗过程中3位病人均未诉不适，疼痛消失，拔针、消毒、无菌敷料包扎，病人休息15 min。

3.结果

病例1： 病人治疗后症状明显减轻，仍遗留有龟头、阴茎左侧体部稍疼痛，病人VAS达4～5分，3日后再次巩固治疗1次，阴茎疼痛基本消失，阴茎左侧体部麻木，VAS达2～3分，安排出院。出院后于2017-04-30随访病人诉阴茎左侧体部轻度麻木，龟头、尿道口均无疼痛复发。2017-06-29随访，病人诉阴茎左侧体部麻木消失，龟头、尿道口均无疼痛复发，排尿无疼痛。2017-09-30随访，病人诉完全正常生活。

病例2： 病人治疗后阴茎根部疼痛明显缓解，VAS 2分，观察3天症状无复发，继续巩固治疗1次，VAS 0分，安排出院。出院后分别于2017-07-12、2017-08-20、2018-01-28随访均诉疼痛未复发，可正常参加军队训练。

病例3： 病人治疗后龟头、阴茎体部疼痛消失，睾丸、阴囊仍有刺痛，VAS 6分，3日后再次巩固治疗1次，睾丸、阴囊偶刺痛，VAS 2分，5日后为巩固疗效再次安排治疗，于第2日病人要求出院。出院后于2017-11-10随访，病人诉龟头、阴茎体部疼痛未复发，睾丸、阴囊偶刺痛；于2017-11-25随访病人诉睾丸、阴囊刺痛消失，完全正常生活；分别于2017-12-26、2018-04-20随访，病人均诉疼痛消失，可正常体力劳动。

4.讨论

阴茎背神经是阴部神经的两条终支之一，阴部神经是一种同时具备感觉和运动功能的混合神经，其神经纤维由骶2、3、4神经前支发出，内含许多副交感神经纤维，其与阴部内动脉伴行，自梨状肌下缘离开骨盆，再绕过坐骨棘后方经坐骨小孔至坐骨直肠窝，并于肛提肌下方沿坐骨直肠窝的外侧壁穿过阴部神经管 (Alcock's管) 达会阴部。在神经管内发出：直肠下神经、会阴神经（浅支、深支）、阴茎背神经[3]。阴部神经痛确切的病因不清，通常发生于骑车或运动后、妊娠、解剖结构异常、手术后瘢痕及放射治疗后，从而造成阴部神经与周围组织粘连或卡压在骶棘韧带或骶结节韧带处，诱发其附近神经支配区的疼痛[4]。包括男性阴茎、阴囊、以及女性大小阴唇、会阴区和肛门直肠区的疼痛[5]。

传统疗法多采取心理疗法联合口服镇痛、抗抑郁药物。Eccleston等[6]通过实验评价了心理治疗对慢性疼痛的病人可有明显改善情绪及缓解疼痛的效果。Hibner等[7]的实验表明，初始剂量的普瑞巴林75 mg每日两次口服，最大量可达每日600 mg，可有一定程度的减轻。但对于部分顽固性阴茎痛病人，症状反复发作，不能达到良好持续的治疗效果，长时间疼痛可造成身体和心理上、经济上多重压力，产生抑郁或焦虑等症状。我科采用双侧阴茎背神经脉冲射频术联合神经阻滞取得了满意的疗效。脉冲射频技术是目前用于治疗神经病理性疼痛的一种行之有效的治疗方法[8]，Ellen等曾于2009年采用脉冲射频方法成功治疗阴部神经痛病人。阴茎背神经脉冲射频术可以减少阴茎背神经的感觉神经冲动，通过电脉冲刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的[9]。脉冲射频电极尖温度不超过42℃[10]，通过场效应改变细胞内环境而起作用，在不破坏感觉神经及运动功能的前提下，射频激发了疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。阴茎背神经阻滞是由Bateman[11]在1975年最先提出，消炎镇痛液中盐酸利多卡因作用于神经末梢，阻断神经的传导功能，使局部阻滞或相应神经支配区域产生暂时性的、可逆性感觉丧失，进而减轻疼痛；地塞米松注射液作为糖皮质激素制剂，它能降低炎性物质生成、抑制受损感觉神经异常放电和炎性介质的释放；最新研究表明牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液，具有恢复神经突触传导功能，促进神经轴突的形成、改善病损神经的传导速度[12]，促进雪旺细胞的增殖等作用[13]，可以阻断伤害感受与交感神经纤维，从而有效缓解阴部神经疼痛暴发和痛觉过敏，打断疼痛的复制。阴茎周围阻滞的局部麻醉药不可加肾上腺素，避免阴茎组织缺血损伤；损伤局部血管可能出现皮下血肿，注药前反复回吸，避免将局部麻醉药注入血管内。

阴茎背神经脉冲射频术联合神经阻滞治疗，其最大的优点是可以阻断神经的痛觉传导功能，且对神经纤维结构无破坏作用，保护了神经的感觉和运动传导功能，治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤，满足了现代疼痛医学所提倡的通过调节神经功能达到治疗疼痛而不损伤神经组织的目的，疗效肯定、安全性良好，达到缓解病人疼痛并提高生活质量的目的。但因病例数据少且缺乏随机对照，以后我们将继续积累病例，开展大样本量的随机对照临床试验。