下颌角肥大的矫正术式及常见并发症

刘思宇 综述 吕长胜 审校

【提要】形态良好的下颌是维持面部协调的关键元素，下颌角整形也是面下部整形的重要组成部分。下颌角肥大属于下颌骨的常见畸形，主要表现为向后向下突出或外翻的下颌角所导致的下面部宽大。下颌角肥大可手术矫正，常用术式包括下颌角全层截骨术、下颌角外板矢状劈开截骨术、下颌角截骨联合下颌角外板劈开截骨术，以及下颌角截骨联合其他截骨术等，各术式有各自的适应证。近年来，数字化技术开始应用于下颌角肥大的手术治疗中，应用计算机辅助设计制造技术和3D 打印技术可针对不同患者设计个性化的手术方案，还可制作用于术中截骨和定位的手术导板，以提高手术的精确性和安全性，从而获得更好的治疗效果。本文对下颌角肥大的矫正术式及常见并发症进行综述。

下颌角肥大又称为“方颌畸形”，过度后突或外翻的下颌角所导致的下面部宽大是其主要特征，一般多为骨性肥大，可伴有不同程度的咬肌肥大和颊部丰满，病因不明，病理改变主要为下颌骨的形态异常和咬肌的肥厚[1]。目前，下颌成形术已成为面部轮廓整形的重要组成部分。本文就下颌角肥大的手术治疗及其并发症的处理及预防综述如下。

1 下颌角肥大的诊断

下颌角肥大是两侧下颌角间距离接近或大于两侧颧突间的宽度。其临床诊断易受各种主观因素影响，目前还缺乏统一的诊断标准。Barlett 等[2]认为，正常的双下颌角间距应比双颧突间距短10%，但该标准并不适用于东方人。这是由于东方人的下面部最外侧突出点位于咬肌表面的最凸处，而非下颌角处。虽然很多患者符合Barlett 的正常测量标准，但下面部宽大依然非常明显。也有研究认为，下颌角小于110 °即为下颌角肥大[3]。但是，上下面部过宽与下颌角角度之间并无肯定的对应关系，所以这一标准也未能被广泛接受[1]。

2 下颌角肥大的分类及手术方式的选择

根据下颌角的形态特征，Baek 等[1]将东方人下颌角肥大分为3 类：下颌角以向后向下突出为主；下颌角以外翻为主；下颌角向后向下突出合并外翻。根据不同的分类可选择不同的治疗方法，主要包括下颌角全层截骨术、下颌角外板矢状劈开截骨术、下颌角全层截骨联合下颌角外板劈开截骨术，以及下颌角截骨联合其他截骨术（颏成形术、颧骨缩小术等），并可针对性地行咬肌部分切除术和颊脂垫摘除术。但是，每种术式各有利弊，不能单纯地将一种截骨方式应用于所有的下颌角肥大患者，而应根据患者的具体情况设计个性化手术方案，以获得更好的术后效果[4]。

目前，口内入路下颌角全层截骨和部分咬肌切除术已成为主流术式[5-6]；但笔直的直线截骨线使下颌角失去了正常自然弧度，术后侧面观极为不自然。Yang 等[7]报道了下颌骨多次直线截骨的术式，虽有所改进，但易出现继发性第2 下颌角。1991 年，Jin 等[8]报道了弧形截骨治疗下颌角肥大，归来等[9]对该术式进行改进，提出了经口内入路的一次性弧形下颌角截骨术。该术式减少了多次截骨的手术步骤，有效避免了第2下颌角现象，同时术后侧面轮廓更加自然流畅，更符合东方美学观点，已成为经典的下颌角截骨方法。虽然弧形截骨术更符合审美要求，但实际操作中，由于口内切口视野狭窄，手术位置较深，对手术技术要求较高；尤其是下颌角向后向下突出时，下颌角区处于盲视下，若操作不当，可能造成截骨线偏斜，严重者可出现截骨失误甚至下颌升支劈裂或骨折。

Whitaker 在1989 年最早提出并实施了下颌角外板劈除术，术后下颌角角度无明显变化，达到了保持自然角度的效果，尤其适合高角度型下颌角肥大患者。该术式可使肥厚的下颌升支、下颌角、下颌体等骨骼变薄，目前其截骨范围已扩大到几乎整个下颌骨，上可至乙状切迹下10 mm，下可达颏联合附近[2]。该术式对正面观的面下部整体宽度改善较大，且保留了原有下颌角的侧面轮廓及下颌下缘的形态。

下颌骨全层截骨术主要适用于下颌角角度＜120 °、下颌角向后向下突出的患者。这类患者侧面曲线不够柔和，需通过改变下颌角角度以使曲线变得自然流畅。该术式以采用弧形截骨术为宜，截骨范围包括下颌骨升支中下部、下颌角及下颌体，截骨后新的下颌角与升支后缘及体部的连接自然流畅，且下颌角仍可保持一定的弧度，术后效果自然；下颌角外板矢状劈开截骨术适用于下颌角角度＞120 °、下颌角外翻的患者。这类患者正面观下面部宽大，但侧面观下颌角弧度尚可，该术式可使患者正面观面下部宽度明显减少，而下颌角角度无明显变化，术后侧面观下颌角区仍可保持原有弧度。对于下颌角角度＜120 °、下颌角向后向下突出合并外翻的患者，如行单纯下颌角截骨术可使下颌角角度变大，侧面观效果优于术前，但正面观下颌间距仍较宽。而单纯行下颌角外板矢状劈开截骨术则不能改变原来的下颌角角度，侧面观形态不够理想。两种术式联合应用则会取得较理想的效果，术后患者双下颌间距明显缩小，侧面观呈现自然圆滑的弧度；同时，劈除外板后，向下向后突出的下颌角区更易显露，这时再行弧形截骨视野清楚，更利于操作。

下颌外形由下颌骨和覆盖其上的咬肌等软组织构成。下面部轮廓的形态由软硬组织的厚度共同决定，正面观宽大并非单一下颌角的肥大所致。研究发现，下颌角点并不是下面部轮廓的最外侧突出点，位于下颌角前3～4 cm，即咬肌表面的最凸处是其最外侧突出点[10]。由于下颌角肥大者多伴有不同程度的咬肌肥厚，故下颌角截骨同时行咬肌部分切除一直存在争议。下颌角切除后，随着咬肌附着点上移，咬肌的肌张力也随之变化，进而咬肌本身也发生适应性变化。Lo 等[11]通过三维CT 研究发现，下颌成形术后咬肌体积会发生适应性萎缩，其萎缩比例达5.2%，认为咬肌体积减少的主要原因是咬肌附着点上移导致咬肌张力的降低，从而发生废用性萎缩。因此，目前针对下颌角肥大的治疗多采用单纯下颌角截骨手术而不包括咬肌切除术。合并良性咬肌肥大或下颌角截骨术后对外形仍不满意的患者，可应用肉毒毒素等进行综合治疗，多可取得满意的效果[12]。此外，下颌角肥大常伴有小颏畸形、颊部饱满等问题，同期可行颏成形术、自体下颌骨隆颏术、颊脂垫摘除术等，以求达到面下部整体的满意效果。

3 手术入路的选择

手术入路是手术成功的关键步骤，而整形手术对入路的要求更为严格。下颌角整形手术入路既要保证手术视野的充分显露，便于手术操作，尽量减少医源性损伤，降低手术风险，又要考虑术后美观及患者心理诉求，尽量避免可见瘢痕。下颌角肥大的手术入路有口外入路、口内入路以及口内、外联合入路[5，13]。口外切口需切开皮肤、肌肉、骨膜层，术后瘢痕明显；为防止面神经下颌缘支损伤，口外入路去除咬肌难度很大，同时去除颊脂垫几乎不可能[4]，因此使该手术入路的应用明显受限。迄今为止，口内入路仍是下颌角整形手术的主流入路。口内切口的优势是无可见瘢痕，但存在视野狭窄，显露不充分，增大手术难度及截骨不准确等问题。此外，口内切口为污染切口，术后感染可能较大。随着内窥镜技术的推广，有研究尝试将内窥镜技术应用于口内入路[14]，可在避免口外瘢痕的同时，一定程度上弥补单纯口内入路所导致的视野受限，但由于该术式需要特殊器械的协助，因而推广普及不够。

4 并发症及其防治

4.1 出血和血肿

下颌骨手术出血包括术中出血、术后迟发性出血以及血肿形成。下颌角区有丰富的血管，由于口内入路手术操作空间和视野狭窄，术中损伤是造成出血的主要原因。血管损伤常见于下牙槽神经血管束、面动脉和下颌后静脉。此外，切除咬肌或摘除颊脂垫出血、截骨面出血以及骨膜剥离时损伤肌肉出血均可造成术区出血，严重出血可危及生命。术中出血的处理主要是内填塞、外加压、负压引流等。切忌盲目反复钳夹电凝，不仅不易止血，反而会扩大出血点甚至造成致命性的大出血。下牙槽神经血管束损伤后可出现截骨区血如潮涌，术前通过曲面断层片、CT 三维成像技术等熟悉下颌管的走行可有效避免损伤下牙槽神经血管束。面动脉分支损伤时可见喷血点，多采用结扎止血。如出血点不易找到，可用纱布填塞后观察出血情况，判断是否需要终止手术[15]。咬肌中动脉直径较粗（1.3 mm），损伤后出血凶猛，应尽快找到出血点进行止血，如失血量过多切勿盲目止血，局部填塞纱布1～2 块后立即停止手术，关闭创面待术后2～3 d 再取出纱布。截骨面骨髓腔渗血一般渗血范围较广，骨蜡填塞止血效果佳，但应防止骨蜡遗留在软组织内而导致肉芽肿。骨膜剥离时损伤肌肉造成出血，可适当加压包扎以预防血肿形成。

4.2 形态不佳

不对称畸形：由于手术操作是在口内完成，空间小，位置深，因而下颌骨截取多在盲视或半视状态下进行，截骨量的多少也几乎完全取决于经验，难以避免出现两侧截骨量不一致的问题。预防此类并发症发生的根本是避免盲目性截骨[16]。应用下颌骨曲面断层片，CT 三维重建等手段可直观地确定术中截骨线以及截骨量，精确指导手术操作，提高手术的安全性与精确性。

继发性第二下颌角：是指下颌角截骨后下颌下缘出现棱角，外观可见或仅可触及，对患者心理影响较大[17]。第二下颌角的出现与术式选择和操作熟练程度有关，主要原因是技术不成熟。为避免该并发症，可采用弧形截骨术。以形成的明显的第二下颌角只能再次手术修复。

4.3 神经损伤

颏神经损伤：原因主要包括术中牵拉过度、高速旋转磨头误伤、截骨线过于靠前致意外截断等。颏神经损伤后早期表现主要是口周及颏部麻木感，一般可在3～6 个月自行恢复。如术中被意外截断，可行断端吻合。下颌角手术时，为避免误伤颏神经，可在剥离骨膜时将其显露于直视下。

面神经下颌缘支损伤：多见于口外入路，损伤后常出现同侧下唇下垂和口角歪斜畸形。过度牵拉等轻微损伤，术后神经功能可自行恢复，但意外离断后神经功能将不可恢复。为避免面神经损伤，可采用口内入路，由于其在骨膜下进行剥离，可避开面神经分支而极少导致面神经损伤。

4.4 口周损伤及瘢痕形成

口外入路会形成可见瘢痕，口内入路易致口周损伤。口内入路时尤其是下颌角向后突出的患者，术中视野狭窄，过度牵拉易致口周拉伤，高速动力锯轴也可误触口唇造成唇黏膜热灼伤。术中拉钩处放置湿纱布或采用聚乙烯薄膜保护套，可有效避免口周损伤。

4.5 骨折

截骨线设计不合理，术中操作粗暴及截骨线偏移等是引起骨折的常见原因，好发于髁突颈部和乙状切迹垂直线上[18]。术中出现骨折，需复位后坚强内固定，术后还需配合张口训练等治疗。由于乙状切迹部分骨质薄弱，不易劈开[19]，为防止骨折发生，行下颌骨外板劈开截骨术时截骨线不宜过高，升支部位的水平截骨线应在乙状切迹下方1 cm 以外。弧形截骨时，在升支后缘及下颌下缘部位需截透全层骨质，以免截骨线意外向上延伸造成下颌骨升支及髁突骨折。使用骨凿凿取下颌角时用力需均匀，切忌暴力凿取下颌角，必要时可托住下颌骨。

4.6 张口受限

术后早期因为肿胀和疼痛，可出现张口度减小，但若肿胀消退，疼痛减轻后仍诉张口不大，需引起注意。其原因可能是下颌角去除后咬肌萎缩，且肌肉附着点改变，导致肌肉平衡失调；其次可能由于颞下颌关节功能紊乱，出现暂时性张口受限，可能为术中牵拉所致，可通过张口练习恢复。若张口受限程度较重，需警惕是否发生髁突骨折，一旦确定须立即手术复位坚强内固定，并配合后期张口训练。

4.7 感染

下颌区的血供丰富，手术本身发生感染的几率不高。目前最常见的感染原因是由血肿继发，其次是切口缝合不严密，口腔护理差，引流放置时间过长等。术后血肿的存在使继发感染的几率大为增加，所以应及时清除大的血肿，较小的血肿需密切观察。另外，截骨后尽量少用或不用骨蜡也可降低感染机会。一旦感染形成易形成颌下脓肿，需及时清除感染灶，并行局部灌洗、引流及抗感染等治疗，防止继发骨骼感染。

5 内镜技术的应用

口内入路手术视野小，特别是下颌角向内下突出的患者，下颌角区的操作几乎是在盲视下进行，很难准确标记下颌骨截骨线，因此无法保证截骨的精确性和对称性，术后极易造成面部不对称、截骨过度或截骨不足。此外，口内入路也容易损伤周围血管和神经。1997 年，Honda 等[20]首次将内镜辅助下口内切口下颌角截骨术应用于临床并获得成功。吕金陵等[14]也报道了将内窥镜技术联合应用于口内入路下颌角截骨术，并指出在内窥镜直视下可准确标记下颌角截骨线，精确截取下颌角，避免了盲视下下颌升支后缘截骨不到位而造成的下颌骨意外骨折。内镜系统通过把术区放大在显示屏上，解决了切口小视野暴露不充分的问题，有效提高了手术的精确性，确保了手术效果和安全性。但目前尚无专用的内镜，颅颌面外科专用内镜和截骨器械仍待进一步研究开发。

6 数字化技术的应用

近年来，数字化技术的应用为颅颌面外科带来了全新的发展。数字化技术在颅颌面外科的应用主要包括计算机辅助设计制造技术、3D 打印技术、术中导航及虚拟手术培训等[21]。在下颌骨整形手术中，截骨线的设计是决定手术精确性和安全性的关键。应用计算机辅助设计制作技术，将术前三维图像导入手术设计软件，通过对下颌骨的虚拟截骨、移动和测量实现对手术方案的设计、手术操作的模拟以及术后效果的展示等[22]。此外，由于口内入路的手术视野狭窄，截骨线显露不清晰，截骨的准确性和对称性无法保证，应用计算机辅助设计和3D 打印技术可预先制作截骨导板，从而精确指导截骨手术进行，顺利完成经口内入路的下颌角截骨术。但在实际应用导板时也存在一定的风险，由于存在切口狭窄的问题，导板置入后有可能发生位置上的偏差，进而引起截骨线的偏移，最终导致异常截骨，甚至骨折[21]。因此，更为精细、合理和可靠的手术导板有待研究。尽管数字化技术在下颌骨整形术中取得了良好的应用效果，但也存在价格昂贵、加工精度不够、不利于广泛推广等诸多缺点，这些问题的解决仍需要进一步的研究。

7 小结

根据下颌角肥大的分类及患者的面部轮廓特点，合理选择手术方案，并经充分的术前准备、精确的术前设计、熟练的手术操作以及严密的术后观察，才能达到术后自然、协调的下颌轮廓，使面部在正面观和侧面观时都符合审美要求，同时也可避免严重并发症的发生。