腹壁缺损重建方法的研究进展

倪小冬 综述 袁斯明 审校

【提要】腹壁缺损临床较为常见，原因包括腹壁外伤、腹腔内手术和腹壁肿瘤切除后等，需手术修补或重建以恢复腹壁结构和功能的完整性。腹壁缺损重建是整形外科的重要内容。新材料的出现与不断创新的手术方式，为腹壁缺损的治疗提供了更多方案。本文对大范围腹壁缺损的重建方法进行综述，供临床参考。

腹壁除后方以脊柱为支架外，其余部分由肌肉和筋膜等软组织组成，以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。腹前外侧壁不仅有保护内脏的作用还具有维持腹内脏器位置的稳定性及维持腹内压等作用[1]。腹壁缺损是外科的常见疾病之一，多发生于腹前外侧壁。其主要致病因素有：伤口感染、外伤、腹壁肿瘤切除、先天畸形等。其中腹腔手术后切口疝以及腹壁肿瘤切除术是腹壁缺损最常见的原因[2]。腹壁重建的目标主要是：①腹壁肌肉筋膜以及软组织结构完整性的重建；②预防腹内压的升高；③恢复腹壁的完整功能。即：重建后的腹壁不仅要提供足够强度的力学支撑，保护腹腔内容物，而且使腹壁重新被有血管、神经支配的肌筋膜组织所覆盖[1]。

复杂腹壁缺损的评估主要包含四方面内容[3-4]。①腹壁缺损的大小、容积及部位：缺损宽度≥10 cm，疝与腹腔容积比≥15%，腹壁缺损伴腹壁功能不全，缺损发生在耻骨上和肋弓下等特殊部位；②腹壁软组织的局部情况：伴有缺损腹壁组织污染或者感染、腹壁肿瘤扩大切除术后、严重外伤、多次手术后、植皮后、伴溃疡或难愈伤口、肠造口术后和肠瘘；③患者全身情况与既往疾病史：肥胖症、糖尿病、慢性支气管炎、类固醇激素使用病史、营养状况差等，有伤口裂开史、行补片或者组织结构分离技术修补术后；④患者的伴发状况：需同时行肠切除、需行补片取出或多发疝。上述情况的存在对重建方法选择有重要影响。

针对不同病因所导致的腹壁缺损，重建方案包括皮片移植、皮肤软组织扩张、邻近带蒂组织瓣、补片、结构性组织分离及其改良术式、游离皮瓣和同种异体皮瓣移植等。

1 皮片移植

皮片移植始于19 世纪后叶，最初仅限于刃厚皮及全厚皮的采取和移植[5]。开放的腹腔处理大致可分为三期：第一期是以各种材料促进创面肉芽组织生长，第二期是创面植皮，第三期是6～12 个月后的确定性整复手术[6-8]。其中创面植皮是整个腹壁缺损处理过程的中心环节，创面植皮可有效降低渗出、控制创面感染、保护腹腔脏器[9-10]。对于缺损创面较小的腹壁缺损，即仅涉及皮肤及部分皮下组织的腹壁缺损，可直接皮肤拉拢缝合。而对于缺损创面过大但缺损层次表浅的创面，可采用自体皮片移植术来修复浅表的腹壁缺损。

2 皮肤软组织扩张

对于腹中线处大范围的腹壁缺损并且患者并不适宜应用其他修补方式来进行腹壁重建时，可应用皮肤软组织扩张术修复缺损。该方法既可恢复缺损腹壁结构的完整性，又恢复了缺损腹壁所在处的血管神经的完整性。但扩张时间通常需2～3 个月，对于急性腹壁缺损合并严重并发症的患者并不适用；另外，被污染的腹壁缺损伤口，软组织扩张可能会加重创面的污染，也不宜用此方法。

3 邻近带蒂组织瓣

当腹壁缺损范围超过一个腹壁区[11]范畴时，可选择腹壁区以外的邻近带蒂组织皮瓣旋转来进行修复。虽然带蒂组织瓣的创伤大，但与游离皮瓣重建腹壁相比，更加安全、省时且成功率高。带蒂组织瓣的蒂部应满足一定的长度和宽度条件，以保证转移的组织瓣有足够的血液供应。能满足这些条件的组织瓣包括背阔肌、股直肌[12-15]、股薄肌、缝匠肌和阔筋膜张肌等形成的肌瓣、肌筋膜瓣或肌皮瓣等。临床常选用的组织瓣包括①背阔肌肌皮瓣：在髂嵴平面横断远端，逆行全部掀起，仅靠胸背动脉供血，远端血供仍然良好，旋转变换位置后，其远端已经达到对侧髂前上棘附近，主要应用于修复中、上腹壁的巨大缺损[16]；②腹直肌肌皮瓣：Vasconez 等[17]将以腹壁下动脉为蒂的腹直肌皮瓣近端切口设计成喙状，借用腹壁皮肤的弹性，可直接闭合供区，术后外观理想。腹直肌肌皮瓣的优点有位置隐蔽、血管解剖恒定、组织量丰富、体位方便供区及受区同时操作等，近年来成为临床最常用的修复胸腹部大面积缺损的方法；③阔筋膜张肌肌瓣[18]：阔筋膜张肌肌瓣向腹部旋转时，应将起点同时切断，以旋股外侧动脉的升支为轴，旋转100 °左右即可修复双侧下腹壁的缺损；④股直肌与股薄肌肌瓣[19]：两种肌瓣旋转后所能修复的腹壁缺损的高度相差不多。但股薄肌肌瓣大多数能同时携带皮肤，但其蒂部的宽度较窄，可能在旋转过程中影响皮瓣的血供。股直肌主要位于大腿前方，是伸膝肌的主要组成成分，局部皮肤也较内侧紧张，所以选择股直肌应以肌瓣为主，少选择肌皮瓣。选择组织瓣时应充分考虑血管蒂的位置，避免出现修复不全、修复后组织瓣坏死或组织瓣与缺损处张力过大，切口再次裂开等失败的可能。

4 补片

目前，使用各种植入材料进行无张力修复已成为包括腹壁疝在内的各种腹壁缺损治疗的主要手段[20]。补片应用方式包括关闭腹壁缺损的补片加强修补术和补片与缺损边缘直接固定的桥接修补术两种。加强修补术是指将缺损肌筋膜完全关闭后用补片覆盖（Onlay 方法）加强修补或是放置补片后（Underlay 方法）在补片前将缺损肌筋膜关闭。桥接法修补是指补片不论放置于哪一层都不关闭缺损的肌筋膜，这种技术在开放修补时多用于不易关闭缺损的巨大切口疝，此方法多应用于腹腔镜下巨大切口疝的修补[21]。但桥接法修补切口疝具有以下缺点：①不利于腹壁运动功能的修复；②易产生补片上浆液肿及感染；③缺损区补片膨出，发生假性复发，这种情况在腹腔镜技术修补时更易发生；④有比较研究表明桥接法修补切口疝术后复发率高于加强法。因此，近年来已强调在所有的切口疝修补中采用加强法修补。

补片材料的选择也是进行腹壁缺损修补时必须考虑的另一个重要问题。目前临床上使用的补片材料主要为合成不可吸收材料和生物材料两大类，合成不可吸收材料的补片可以为腹壁缺损提供强力支撑，但其缺点在于对感染或污染的耐受力差。生物补片作为一种可吸收生物支架，其胶原基质将被人体自身的纤维组织及胶原所取代，不会像合成补片成为永久的异物留在患者体内[22]。对于补片材料的选择应根据缺损处的情况和患者的身体状况进行综合选择，①对于无合并症及伤口感染等情况的患者，可根据患者情况选择补片材料；②对于伴有糖尿病、营养不良等并发症的患者，由于并发症与手术部位意外事件发生密切相关，使用生物材料修补具有潜在优势；③对于伤口污染、可疑污染及既往有切口感染史的患者，由于污染的伤口可能导致感染风险增加，不建议使用永久性合成不可吸收材料补片，选择生物材料修补具有潜在优势；④对于已有明显感染的患者则建议选用生物材料行腹壁加强修补术[23]。

5 结构性组织分离及其改良术式

结构性组织分离技术最早由Ramirez 等[24]提出，该技术是一种通过将腹壁某一肌筋膜层离断来实现整个腹壁肌筋膜层松解进而达到关闭巨大腹壁缺损目的的方法。结构性组织分离技术主要用于腹中线的腹壁疝和缺损的修补，通过将腹外斜肌腱膜切开，然后将腹外斜肌与腹内斜肌间隙充分游离，这样便可将每侧腹直肌向内推进8～10 cm，从而能在无张力或者低张力情况下关闭腹壁缺损。如果经上述处理仍不能完全关闭缺损，可将腹直肌后鞘切开，向内侧翻转，进一步延长肌筋膜组织，以达到完全关闭缺陷的目的。

结构性组织分离的改良术式即双侧腹直肌推徙术。对于一些缺损直径大于10 cm 的巨大腹壁缺损，单纯使用结构性组织分离技术其术后复发率较高，而改良的双侧腹直肌推徙术对于巨大的腹正中缺损有明显改善[27]。该术式推进了整个腹直肌及其前鞘，分离的范围更广泛，推进的距离更大。这样，两侧缝合后的腹壁张力和腹腔容积变化更小，术后腹内压升高的几率也更低。

6 游离皮瓣

当腹壁缺损较大时，常规的邻近带蒂组织瓣以及结构性组织分离技术均不足够封闭缺损创面时，可采用游离肌皮瓣的方法来恢复腹壁结构的完整性，从而避免腹壁缺损所产生的相关并发症。游离皮瓣可分为非功能性游离皮瓣和功能性游离皮瓣[1]。非功能性游离皮瓣即皮瓣仅用于恢复腹壁的结构完整性，但无法恢复腹壁的功能完整性，例如腹壁的主动收缩与舒张等基本功能会丧失，仅保留腹壁的屏障功能。而功能性游离皮瓣不仅完成了缺损腹壁结构的重建还恢复了腹壁功能。无论是非功能性游离皮瓣还是功能性游离皮瓣，其手术的关键在于游离皮瓣的血管吻合。用于此种腹壁重建的游离皮瓣主要有股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、股直肌皮瓣、股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣以及其他种类皮瓣等[28]。

7 同种异体皮瓣移植

在以上方法修补腹壁缺损均不奏效的情况下，可采用腹壁的同种异体移植来重建腹壁。即从供者那里获取带血管或下腹壁血管的全层腹壁，移植到有腹壁缺损的患者腹壁上。此种方法虽然仅在实验室中进行过，但与其他器官移植原理类似，在有效控制免疫排斥的情况下可用于腹壁重建[1]。因为同种异体皮瓣的移植对于大面积腹壁缺损的患者而言可以弥补自身可供移植皮瓣不足的情况，也为腹壁缺损的修复重建提供了一个新的救治思路。

8 小结

理想的腹壁修复是指腹壁重新被有血管、神经支配的肌筋膜组织所覆盖。修复的腹壁不仅可以提供足够强度的力学支撑，保护腹腔内容物，而且外观良好，实现真正意义上的腹壁重建。上述腹壁修复与重建的方法均为临床中较为常用的，随着外科技术的不断发展以及手术技巧的不断精进，为了达到更好的修复重建效果，以上腹壁缺损的修复方法可综合运用，如邻近带蒂组织瓣常和结构性组织分离技术以及补片技术联合使用。目前，对于腹壁重建还没有一套体系完备的金标准，但最终修复腹壁缺损的目标是一致的，即保护腹腔内脏器、恢复腹壁肌肉筋膜的功能及完整性。以上所列的各种腹壁重建方法对于不同条件下的腹壁缺损重建起着至关重要的作用，但尚需不断地加以完善。