腹壁缺损的重建方法与研究进展

田华开，宗振

腹壁缺损（abdominal wall defect）是指由于各种原因导致腹壁组成结构的分离、裂开、部分或全部缺失及松弛薄弱所形成的的缺损［1］。绝大多数的腹壁缺损均为后天造成，手术后切口疝是最常见的腹壁缺损类型，另外伤口感染、腹壁外伤、腹壁肿瘤切除、先天畸形等均可造成严重且复杂的腹壁缺损［2］。临床中，不同原因导致的腹壁缺损会给患者带来严重的影响。巨大的腹壁缺损除原发病带来的影响外，还有可能造成腹壁功能不全，导致脊柱后凸、腹腔压力降低、胃肠道下垂等不良反应［3］。另外，腹壁疝还有可能造成肠梗阻，一旦发生肠管嵌顿、破裂，容易导致严重的腹膜炎，甚至死亡［4］。腹壁缺损唯一可能治愈的手段是通过外科技术手段对缺损进行有效的修复与重建，从而达到覆盖与保护腹腔内器官，为腹壁提供足够的力学强度支持，进而恢复腹壁的解剖、功能与外观的目的［5］。针对不同病因、不同大小的腹壁缺损，修复重建的方法主要包括直接缝合术、补片修补术、组织结构分离技术、组织移植技术、腹壁扩张技术、暂时性腹腔关闭技术、腹腔减容技术等［1］。虽然腹壁缺损的修复重建技术众多，但仍存在一定的局限性，缺乏足够的临床研究证据，对于大多数的腹壁外科问题尚不足以提供足够的循证医学证据。因此，我们在对现有腹壁缺损修复重建技术进行总结归纳的同时，仍需探讨新的外科技术手段和足够的临床研究证据。本文主要对现有修复重建技术方法及研究进展进行分析总结。

1 直接缝合术

直接缝合术是指将腹壁缺损腹壁各层结构原位依次拉拢缝合，主要通过原有的腹壁肌肉筋膜强度支持。但是，此方法的腹壁缺损复发率为40%～60%，仅适用于缺口较小，且两侧腹壁血供良好的腹壁缺损。对于较大的腹壁缺损，此修复重建方法并不适用。

2 补片修补术

补片修补是目前最主要的腹壁缺损修复重建的治疗手段，主要适用于较大的腹壁缺损［6］。随着补片修补技术的运用，腹壁缺损修复重建术后复发率明显降低。补片修补技术是指在关闭腹壁缺损的基础上，通过放置补片以加强修复，是腹壁缺损修复重建的主要修补方式。加强修复主要术式包括缺损间（Inlay）修补、肌筋膜前（Onlay）修补、肌后（Sublay）修补与腹膜前修补等［7］。前两者由于术后高复发率与并发症发生率，临床上已很少运用。后两者修补方法由于补片放置在肌后腹膜前方，在腹内压作用下补片紧贴肌肉，血管丰富的结缔组织可长入并与其融合，使补片在腹壁永久性固定而加固腹壁，目前为加强修补的主要术式［8，9］。而在无法关闭腹壁缺损的修复过程中，可以通过直接将补片与腹壁缺损边缘固定的桥接修复术进行修复重建。此方法主要适用于开放下无法关闭腹壁缺损的巨大腹壁缺损和腹腔镜下巨大腹壁缺损的修复［10］。

目前，可用于腹壁缺损补片修补的材料主要包括合成补片和生物补片。合成补片又包括不可吸收补片、可吸收补片和复合补片。临床上应用较多的是聚丙烯、聚酯等不可吸收补片，主要运用于腹膜外的腹壁加强修复，而由于聚丙烯等材料不可吸收的特性，对于感染的腹壁缺损容易出现污染，且容易引起患者的不适感、慢性疼痛、复发等缺点［11］。随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下腹壁缺损修补得到广泛的运用，对于腹腔内修补，由于补片需要与肠管直接接触，不可吸收补片容易与肠管发生粘连，因此，我们需要具有防粘连作用的复合补片。复合补片是由多种材料复合在一起，可以避免单一材料功能、性能的单一性，集多种材料优点于一身［6］。复合补片具有与组织相容性良好；其特殊结构有利于补片自然撑开展平，使补片放置更加容易，能有效防止粘连；可有效防止感染及疝复发等优势［12，13］。彭靖淇等采用复合补片Proceed 补片和Composix Kugel 补片修复腹壁肿瘤切除术后巨大腹壁缺损的研究中发现，两种补片修复重建效果均较好，同时具有安全性高的优势［14］。可吸收补片主要包括小肠黏膜下基质（SIS）、脱细胞真皮基质（ADM）和人或牛硬脑膜等，然而这类可吸收的生物材料价格昂贵，难以在基层医院广泛推行［5，15］。这类生物可吸收补片如果脱细胞过程不彻底，可导致免疫排斥反应的发生，如果使用非交联的生物可吸收补片，又面临着降解速度快，容易复发的风险［16］。

许多临床并发症是由合成材料所引起的，另外，由于合成材料的高成本促使研究人员不断探索安全且便宜的新型材料。近年来，选择从胶原质的生物材料中提取新型材料，因其粘附性小，为成纤维细胞增殖、新血管化提供了更好的框架，并建立多向纤维结构，更有助于提高重建修复效果［17］。生物材料补片主要适用于伴有感染的腹壁缺损和须进行放疗干预的腹壁肿瘤切除术后的腹壁缺损［18］。但是，单一的生物材料由于其在人体内降解时间的不确定性，仍具有较高的复发率［19］。因此，越来越多的学者不断探索合成材料与生物材料的联合使用，Abouelnasr 等通过联合商用聚酯/棉织物合并富血小板凝胶运用于杂种狗的腹壁缺损修复，取得了明显的疗效，为腹壁修复材料的探索及发现的道路上提供了新的思路［20］。

理想的补片材料应该具备足够的力学强度、良好的生物相容性以及支持自身组织的长入等功能，一般具有以下特点［21］：①良好的生物相容性；②合适的生物降解吸收性；③类似腹壁肌细胞外基质的特性：一定的机械强度、表面理化性质和结构有利于细胞粘附、增殖和分化；④能负载生长因子、基因、蛋白等生物信号分子。然而，目前临床所用的材料尚无一种能够完全满足以上这些要求。理想的腹壁缺损修复材料，实际上是在腹壁缺损部位提供一个三维立体的组织工程支架，在植入机体后宿主的细胞、血管等能够很快进入这一支架内，在促进细胞增殖、分泌胶原、血管形成等过程中逐渐替代植入物。而在此过程中组织工程支架是否能暂时提供足够的抗张强度，是影响腹壁缺损修复成败的关键因素。随着新型生物材料的不断研发和应用，利用天然原料的组织工程支架修复腹壁缺损被寄予厚望，寻求更为理想的组织工程材料是腹壁外科医师面临的重要任务。

3 组织结构分离技术

组织结构分离技术（component separation tech-nique，CST）是通过切开腹外斜肌及其腱膜，使腹外斜肌与其下方的腹内斜肌-腹横肌结构分离，实现腹直肌-腹内斜肌-腹横肌复合体向腹壁中线部位的推动，从而达到修复腹壁中线部位缺损的目的，理论上进行双侧CST 在脐水平可以实现达20 cm 的腹壁缺损覆盖［22］。该项手术技术由美国约翰·霍普金斯大学Ramirez 医生首先报道，作为一种功能性腹壁缺损修复与重建技术具有容易学习和掌握、临床疗效好、患者恢复快等显著优势，在腹壁外科领域正引起广泛高度的重视，同时为复杂腹壁缺损的修复与重建提供了一种新的解决方案。

然而，CST 会使得腹壁肌筋膜层的固有关系发生显著改变，广泛的皮下组织分离致穿支血管的损伤还可导致术后血肿、血清肿及感染等并发症的发生显著增加，切口并发症的发生率为10%～62%，CST 单独应用于腹壁缺损修复术后的复发率可高达30%［23］。因此，为降低CST术后腹壁缺损的复发，基于补片加强的组织结构分离技术被术者大量尝试并应用于临床，CST 辅以合成或生物补片加强腹壁可以显著提高腹壁修复重建效果［24，25］。（图1）。

4 组织移植技术

当腹壁缺损范围较大，皮肤或肌筋膜层缺损关闭困难时，可以考虑组织移植技术进行腹部缺损的修复重建。目前常用的组织移植技术包括：皮片移植、带蒂组织瓣移植、游离皮瓣等［26］。

皮片移植最早始于19 世纪中叶，主要包括刃厚皮和全厚皮移植。对于较小的腹壁缺损，仅皮肤浅表和皮下组织的缺损，可以通过直接缝合技术修复重建。对于腹壁缺损较大，但缺损仅限于皮肤及皮下组织时，可以通过移植自体皮片进行重建修复。

带蒂或游离肌皮瓣移植修复腹壁缺损是腹部外科的一项重要技术，也是临床上常用的腹壁缺损修复重建的方法。肌皮瓣的选择应遵守简单、实用、将对正常组织的损伤降低至最小为原则［27，28］。当腹壁缺损范围超过一个腹壁区时，可以采用带蒂肌皮瓣移植技术进行修复重建。目前，临床上常用的肌皮瓣包括［1］：①带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣，主要用于修复腹壁中下2/3 中线部位及外下象限范围的腹壁缺损；②带蒂股前外侧肌皮瓣：主要用于修复腹壁中下2/3 中线部位及外下象限范围的腹壁缺损；③带蒂腹直肌肌皮瓣（腹壁上血管蒂）：主要用于修复腹壁中上2/3 中线部位及外上象限范围的腹壁缺损；④带蒂腹直肌肌皮瓣（腹壁下血管蒂）：主要用于修复腹壁中下2/3 中线部位及外下象限范围的腹壁缺损；⑤带蒂腹外斜肌肌皮瓣：主要用于修复外下象限范围的腹壁缺损；⑥带蒂股直肌肌皮瓣：主要用于修复腹壁中下2/3 中线部位及外下象限范围的腹壁缺损。选择带蒂肌皮瓣修复是应充分考虑到血管蒂的位置，避免出现修复不全、修复后肌皮瓣缺血坏死或肌皮瓣与缺损处张力过大，导致切口再次裂开的可能。对于大面积、全层的腹壁缺损，带蒂肌皮瓣修复重建更加安全有效。但是，带蒂肌皮瓣的缺点在于其旋转幅度及移位距离受蒂的长短限制，因而只能在特定部位的腹壁缺损修复重建，且带蒂肌皮瓣的移植对术者要求较高，手术复杂。而游离皮瓣可用于腹壁各部位的腹壁缺损修复重建。目前临床上主要运用到的游离皮瓣包括：股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、股直肌皮瓣、股前外侧皮瓣、股直肌皮瓣等。游离皮瓣的移植需要在供区和受区血管条件良好的情况下进行，且需要通过显微外科技术进行血管的吻合重建。游离皮瓣技术对术者要求较高，手术复杂，手术时间长，不利于推广至基层医院的应用。

临床中，单纯地采用组织移植技术修复重建腹壁缺损尚不足以取得满意的疗效，因此，在实际的临床运用过程中通常将组织移植技术与补片技术相结合，以保证腹壁缺损修复重建后拥有足够的力学强度，降低复发率。

5 腹壁扩容技术

5.1 皮肤软组织扩张

皮肤软组织扩张主要通过组织扩张器扩张腹壁皮肤和肌筋膜组织来进行腹壁缺损的修复重建。该方法不仅可以修复腹壁的完整性，还能使腹壁组织保持完整的血管和神经。但是，皮肤软组织扩张技术通常用时较长，对于急性腹壁缺损合并严重并发症的患者并不适用，且对于存在感染的腹壁缺损可能加重感染。

5.2 化学组织结构分离技术

化学组织结构分离技术是通过在腹壁两侧肌肉注射肉毒杆菌毒素A（BTX-A）暂时性、可逆性的肌肉松弛，降低腹壁肌肉张力，达到扩张腹壁肌肉和腹腔内容积的目的［29］。肉毒杆菌毒素A 已运用于大多数的医学专科，如眼科、神经病学、耳鼻喉科、颌面部、康复、泌尿外科和皮肤科等。目前，肉毒杆菌毒素A 也用于腹壁外科，利用肉毒杆菌毒素A 能够阻止神经肌肉突触处乙酰胆碱的释放，促使肌肉松弛。有研究表明，腹壁两侧肌注肉毒杆菌毒素A 一段时间后，每侧的腹壁可以增加5～8 cm，实际上是增加了腹腔的容积。持续时间约三个月至十二个月。另外，由于减少腹部肌肉收缩力，使得病人术后的伤口疼痛也大大减轻，具有一定的术后镇痛的效果［30］。术前腹壁肌注肉毒杆菌毒素A 适用于各种手术方式的选择，对于巨大复杂的腹壁缺损效果更加明显［31］。Hunter 等通过肉毒杆菌毒素 A 运用于复杂腹壁疝修补患者的研究结果表明，患者术后疼痛程度明显减轻，患者满意度明显增加［32］。肉毒杆菌毒素A 还可与渐进性人工气腹相结合，对于巨大腹壁缺损的修复重建具有明显的疗效［33］。汤福鑫等通过术前肌注肉毒杆菌毒素A与渐进性人工气腹结合的方式应用于8 例巨大腹股沟阴囊疝的患者，结果表明BTX-A 和渐进性人工气腹联合应用治疗巨大腹股沟疝是可行的，可避免腹腔镜TAPP 修复腹股沟大疝后腹腔综合征［34］。

目前，该技术在国内的使用上处于初步探索阶段，尚无足够的临床证据证实肉毒杆菌毒素A在腹部外科方面运用的安全性。

6 暂时性腹腔关闭技术

腹壁缺损创面的准备与感染控制是腹壁重建成功的关键，在腹壁缺损修复过程中无法一期缝合关闭和存在大量坏死组织及严重感染时，应先暂时性关腹。可使用各种敷料、合成或生物补片以及采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术帮助进行暂时性的腹腔关闭，然后可在粘连的腹腔内器官表面进行植皮或分期进行确定性腹壁缺损的修复重建术［35］。

上述补片修补中提到，生物补片适用于感染腹壁缺损的修复。负压封闭引流技术（VSD）尤其适合于伴严重污染或感染的腹壁缺损处理以及作为过渡治疗应用于不适合即刻腹壁缺损修复的创面［36］。VSD 技术联合持续灌洗对于感染腹壁缺损控制感染、减轻组织水肿及促进组织新生血管的形成具有重要意义［37］。

7 腹腔减容技术

通过切除腹腔内正常器官组织的腹腔减容技术在某些特殊情况下可用于辅助腹壁缺损的修复重建。但是大多数情况下“减容”和“主动减容”都是不被推荐的选项。对于巨大腹股沟疝的术前准备可以通过渐进性人工气腹（PPP）的方法增加腹腔内容积，达到“被动减容”的目的。汤福鑫等通过采用渐进性人工气腹的方法运用于21 例切口疝患者的研究中发现，气腹具有松解粘连的功效，减少了术中解剖的数量、手术时间和副损伤，PPP是一种简单安全的技术，能够有效的增加腹腔内容积，允许疝内容物的完全回纳，减少术后并发症的发生，值得临床运用和推广［38］。

8 小 结

理想的腹壁修复是指腹壁重新被有血管、神经支配的肌筋膜组织所覆盖，为腹壁提供足够的力学强度支持，进而恢复腹壁的解剖、功能与外观，实现真正意义上的腹壁重建。上述中提到的各种修复重建方法都是在临床工作中常用或正在开展中的技术，随着外科技术手段和外科理念的不断发展，实际修复过程中我们通常将上述的修复方法联合使用，以进一步加强腹壁修复强度，降低复发风险及术后并发症。目前，关于腹壁缺损修复重建的临床研究证据依然缺乏，对于大多数的腹壁外科问题仍然不足以建立指南或提供循证医学建议，很多创新的技术方法大多停留在动物模型的基础上，对于实际操作过程中仍存在安全性的问题。但是，腹壁缺损修复的最终目标都是一致的，即保护腹腔内脏器、恢复腹壁肌肉筋膜的功能及完整性。围绕这一目的展开研究的各种技术手段如新型修补材料的创新、化学性组织结构分离、渐进性人工气腹等领域都是目前腹壁缺损修复重建新的思路。因此，我们在对现有较为成熟的修复重建方法进行总结分析的同时，也应不断探索新的修复重建方法或新型修复材料，以期形成完善规范的腹壁缺损修复重建体系。