经肛减压导管置入处理结直肠癌并急性梗阻的临床观察

李俊 ，狄茂军 ，谭华勇 ，唐强 ，2*

结肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。近20 年来的经济发展，人们的生活习惯及饮食结构发生了很大改变，结直肠癌发病率、死亡率逐渐增高，且其发病人群逐渐趋向年轻化［1］。由于其早期缺乏特异的临床特征，因此结直肠癌伴急性肠梗阻在外科急腹症中较为常见，且病变部位多位于左半结肠或直肠［2，3］，患者多以老年人及偏远地区的就医意识较薄弱人群为主。文献报道：结直肠癌导致完全或不全性肠梗阻的发生率约8%～30%［4］。Buechter 报道：肿瘤性梗阻占结直肠梗阻的78%，其中多半发生在左半结肠或直肠［5，6］。右半结肠并发肠梗阻患者行一期吻合相对安全、愈合良好，目前已得到完全证实并达成共识［7］；但对于左半结肠或直肠伴发急性肠梗阻患者一期吻合，其吻合口瘘发生率较高尤其以低位直肠梗阻为甚，且术后其他并发症明显增加。目前传统手术方式是：一期吻合并行预防性回肠末端造瘘，术后3～6 月再行还瘘手术。我院2016 年1 月至2017 年7 月收治的结直肠癌致急性肠梗阻患者13 例，所有患者在结肠镜辅助下置入减压导管持续减压，并灌洗引流，7～10 天后行根治手术并Ⅰ期吻合，患者术后恢复可，收到良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择武汉协和医院胃肠外科2016 年1 月至2017 年7 月收治的13 例左半结肠癌或直肠癌并肠梗阻患者为研究对象。患者纳入标准为：①具有明显肠梗阻症状：腹胀、腹痛、恶心、呕吐无法缓解；②术后病理学检查确诊为左半结肠癌或直肠癌；③术前行腹部CT 平扫+增强提示肿瘤近端结肠明显扩张。排除有手术禁忌证和无法耐受手术者（多发肠管狭窄、肠穿孔，合并腹膜炎、不能耐受结肠镜检查）。观察组中男性6 例，女性7 例；年龄范围：49～82岁；平均65岁；肠梗阻至手术时间5 d～10 d；肿瘤部位由上至下：降结肠4 例，乙状结肠 5 例，直肠 4 例；术后病理类型：腺癌 6 例，黏液细胞癌7 例（其中印戒细胞癌5 例）。本研究经过同济医学院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 患者入院后立即禁食并持续胃肠减压，尽可能减轻胃肠道压力；尽快补充血容量、纠正休克及水电解质及酸碱失衡；尽量改善贫血及低蛋白血症及全营养状态，积极行细菌药敏试验并合理选择抗生素；积极完善各种术前检查并处理并发疾病。

1.2.2 内镜下置管方法 患者远端肠管经清洁灌肠后（可耐受情况下），进行减压导管放置。术前建立静脉通路，心电监护，给予地西泮肌注（5～10 mg）镇静，山莨菪碱（10 mg）解痉，同时做好心理疏导。纤维结肠镜润滑后缓慢进入肛门、直肠，镜下发现肿瘤后可取2～3 处病变送检。在纤维结肠镜辅助下，经肛门将导丝置入左半结肠或直肠并越过肿瘤狭窄处，进入梗阻肠管近端（切忌粗暴进管，以免损伤肠管），循导丝使用扩张器逐渐撑开狭窄部位，再借助导丝将减压导管的前端置入梗阻近端结肠内，确认无误后，向导管前端气囊注入30 mL 灭菌蒸馏水或生理盐水，缓慢拔出导丝及扩张管，肛门外端导管做好标记并固定，导管末端连接“Y 型”接头和负压吸引装置，同时可经导管行结肠灌洗。在进行结直肠灌洗时可选用生理盐水和甲硝唑注射液，既可冲洗、清洁肠道，又可抑制肠道细菌。置管后1～3 天内，可用生理盐水（100 mL）每3 小时冲洗1 次；甲硝唑注射液（100 mL）12 小时1 次，可交替进行。置管3 天后可根据患者梗阻症状及引流量逐渐增加生理盐水的冲洗量；引导患者将灌洗液保留肠腔5～10 min，以便稀释软化大便。放开Y 型接头的出口端，排出内容物并详细记录引流量。

1.3 观察对象及指标

观察及对比患者置入导管前后多项相关指标变化：①X 线立位腹平片肠管最大宽度（腹部平扫或增强CT）等变化情况；②患者腹胀、腹痛、恶心呕吐缓解的情况；③腹围变化程度（平脐水平）；④经导管负压引流量（气体或液体）；⑤腹腔内压力（IAP）测量方法可使用简单易行的膀胱内测压法。⑥术后并发症：腹膜炎、吻合口瘘、脓毒血症、切口感染等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件对置管后腹围平均缩小程度，导管引流量，腹腔内压力，疼痛程度等进行比较，采用t检验，检验水准P=0.05。

2 结 果

2.1 导管置入情况

所有患者均置管成功，置入导管后治疗效果见表1。

表1 肛管置入前后腹围，腹腔压力，引流量，肠管扩张及疼痛评分情况

2.1.1 腹痛、腹胀、恶心等症状的缓解情况 置管12～24 h后患者腹痛、腹胀症状明显缓解；48～92 h后腹痛、腹胀症状或有消失，肠鸣音恢复正常，并可有效自主排气；72～120 h 梗阻完全解除，疼痛明显缓解（疼痛评分，P＜0.001）。

2.1.2 X 线立位腹平片 患者在置入导管前均摄腹部线平片，可见梗阻近端的肠管明显扩张，有较多气液平面，最大宽度为5.4±0.6 cm。置入导管2～3 天后再次摄片，可见肠管扩张明显减小，肠壁水肿明显减轻，气液平面减少或消失，最大宽度为2.0±0.3 cm，P＜0.001。

2.1.3 腹围变化情况 置管后第4 天腹围81.2±4.8 cm明显低于置管前的92.7.3±5.7 cm（P＜0.001）。

2.1.4 引流量 每天以生理盐水冲洗肠腔，稀释粪便，每次200～300 mL，冲洗后保留负压吸出，引流量=引出量液体量-冲洗液体量，根据粪便的稠稀程度，每天可酌情冲2～3 次，患者置管后第4 天引流总量可达33.8±15.3 mL，明显低于置管时引流量782.3±72.1 mL（P＜0.001）。

2.1.5 腹腔内压力的变化 置管前及置管后第4 天通过膀胱测压法腹腔内压力。第四天压力为：12.2±0.8 cmH2O 明显低于置管前的21.0±1.5 cmH2O（P＜0.001）。

2.2 手术效果

减压导管置入4～10 d 后手术。入组13 例患者9 例患者行左半结肠癌根治术、4 例行直肠癌根治术（dixion），均行肿瘤切除并Ⅰ期肠吻合。术中发现所有病例梗阻近端肠管扩张不明显，肠壁局部无明显水肿，易于吻合。术后并发症情况：切开感染（1/13），腹膜炎（1/13）；患者未出现吻合口漏、腹腔出血等并发症及其他系统的并发症。患者均于术后10～14 天顺利出院。

表2 肠梗阻导管置人前后腹围，腹腔压力，引流量，肠管扩张及疼痛评分对比分析

3 讨 论

结直肠癌引起的急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，急诊治疗的目的是迅速解除梗阻或根治性切除肿瘤。尽管在治疗上取得相应进展，但仍存在如下问题：①结直肠癌并发急性肠梗阻后，由于回盲瓣的单向活瓣作用，梗阻肠段极易形成闭袢性肠梗阻，因此梗阻以上肠管扩张肠壁变薄容发生缺血、坏死、穿孔进而引起腹膜炎、中毒性休克等严重并发症［8］；②多数结直肠癌伴发急性肠梗阻患者常合并有低蛋白血症、贫血、体内酸碱平衡失调及电解质代谢紊乱，同时老年患者可能合并一种或多种慢性疾病如：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑血管疾病等，这无疑使得患者手术耐受能力显著下降，因此选择急诊手术便显得尤为被动；③由于患者肠腔梗阻，术前无法行常规肠道准备，若行Ⅰ期肠吻合，术后吻合口瘘发生率极高且术后易发生腹腔感染、切口感染或不愈合等［9］。因此，对于低位结直肠癌并肠梗阻者，多采用非手术治疗方案：即通过有效减少肠管内积液积气，改善肠管局部水肿及血供，以免发生缺血缺氧或细菌移位加重感染；而对于非手术治疗未见好转者应行急诊手术：肿瘤切除和腹壁造瘘，暂时解除梗阻，然后再择期行二次手术关闭瘘口。尽管该方法可减少腹腔感染和肠瘘的发生，有一定的安全性，但它却明显延长了患者治疗周期，增加了患者的心理、生理痛苦，同时一定程度上增加了医疗费用负担。据文献报道结直肠癌伴肠梗阻患者行Ⅰ期切除及分期切除的5 年存活率分别为30%～48%和21%～21.43%［10］，显然，Ⅰ期手术为患者赢得更大生存可能，同时Ⅱ期手术给患者造成二次手术创伤打击，使患者恢复期延长，心理压力及费用明显增加。因此通过非手术干预，缓解并改善患者的一般情况，使急诊手术转化为限期手术就显得格外重要，从而寻求使患者最大收益的治疗方案。

因此有效解除肠腔内梗阻或减少积液积气，减轻肠管缺血水肿保证血运是肠梗阻治疗成功的关键因素。传统的鼻胃管引流及生长抑素的运用可减少消化液（胰液、胆汁、肠液、胃液等）分泌缓解肠梗阻症状。然而由于鼻胃管长度有限，仅能抽吸胃液及胃内容物，并不能引流小肠及结肠的液体及气体，因此对于低位肠梗阻尤其是结直肠肿瘤诱发的肠梗阻而言，减压效果并不理想，往往导致保守治疗失败。1980 年，Dudley 首次报道术中灌洗后行肠切除并Ⅰ期吻合的成功经验，该技术使得左半结肠癌伴梗阻的患者行Ⅰ期切除并吻合成为可能。然而此技术仍有许多问题如：手术时间长、术后感染发生率高、腹部切口大、术后吻合口瘘的发生率高等。因此该技术并未得到业内专家的广泛认可。1999 年Gullino 首次报道了应用Grosz-Dennis 导管置入梗阻近端，引流、冲洗5～7 天后再行一期切除并吻合术的经验［11］。此后，人们发明了一种口径稍大的肠梗阻导管，其肠管减压成功率高达97%。多数患者置入此导管行积极术前准备后，均可实施梗阻病变部位的一期切除吻合术。目前经肛置入肠梗阻导管适用于左半结肠、直肠的良、恶性肿瘤引起的梗阻；对于多发肠管狭窄、合并腹膜炎、不能耐受结肠镜检查的患者属明显禁忌［12］。本研究结果显示，内镜辅助下经肛门置减压管起到良好的治疗效果：①解决了梗阻问题，患者腹痛、腹胀症状明显缓解，肠鸣音恢复正常，能够有效自主排气；②结肠功能基本恢复正常，梗阻部位近端无明显扩张、水肿，避免肠管缺血坏死、穿孔以及肠源性感染的发生；③置入导管后可行灌洗并稀释肠腔内容物，以使其排出，同时可经导管注入抗生素或生理盐水行肠道术前准备，为择期手术创造良好条件；④使一期吻合成为可能，提高一期切除吻合术成功率，降低肠瘘并发症发生，尤其针对左侧结直肠癌梗阻的患者，有效避免了造瘘和二次手术；减轻了患者生理或心理上的痛苦，同时也降低了医疗成本。

内镜下置入导管可逐渐缓解肠梗阻症状，为可能行根治性手术的患者赢得足够的术前准备，纠正酸碱平衡电解质紊乱，纠正贫血，并行有效复苏及抗感染等对症支持治疗，使患者应激状态得到调整，增加患者一期吻合机会，减少并发症的发生。然而在实践过程中应注意以下相关问题：①纤维结肠镜进镜及放置导丝等操作应由技术娴熟的内镜医师操作，宜轻柔缓慢操作，避免盲目粗暴而导致出血、穿孔等。②尽量在肠镜清晰可视条件下使导丝及扩张管穿过狭窄区，避免扩张管扭曲或者成攀降低引流效果。③扩张管近端穿过狭窄部6～8 cm 后才能充起气囊，以免球囊充起时嵌顿于肿瘤狭窄部，致癌肿破裂。④置管成功后，用大量生理盐水反复冲洗引流，软化稀释粪便，尽量排出梗阻近端肠腔内容物。⑤扩张管放置完毕后应做好标记并妥善固定，后期操作过程各种应关注导管是否脱出，避免再次引起梗阻或崁顿，加重梗阻。在我们的研究中，通过置入减压管肠梗阻症状和体征消失，肠鸣音恢复正常；腹部立位平片显示腹腔内气液平面消失，肠管水肿显著减轻；患者经5～7 d 保守治疗后均行一期根治手术，术后恢复可，1 例患者出现切口感染，1 例患者出现轻症腹腔感染，无吻合口瘘、肠穿孔或出血等并发症发生。因此，对于急性低位结肠癌伴发肠梗阻，经肛门置管减压的作用不仅在于缓解肠梗阻和清洗肠道，更在于有利改善患者全身状况和更充分完成术前准备，为手术赢得时机，从而使患者获益最大。