精囊镜治疗18例精囊结石的疗效分析

熊宇，陆烽烽，朱晓峰，蒋齐，姚爱兵

（南京医科大学第四附属医院（南京市浦口医院）泌尿外科，江苏 南京 210031）

0 引言

精囊结石是一种少见的男性疾病，是指无机盐结晶在精囊内沉积形成的结石，通常因慢性精囊炎、慢性前列腺炎、精囊液潴留、射精管阻塞和代谢紊乱等引起[1]。临床症状常表现为腹股沟及会阴部疼痛不适，射精时加重，甚至有血精、精液异常等症状[2-3]。我科2016年4月至2018年3月确诊精囊结石并采用精囊镜治疗患者18例，现将其疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2016年4月至2018年3月确诊的精囊结石患者18例，收住入院后，均予以精囊镜手术治疗。年龄22～56岁，平均（36.28±5.77）岁；病程4～15个月，平均（9.18±5.10）个月；结石直径 0.5～4mm，平均结石直径（3.14±0.29）mm。4例血尿、5例射精痛、6例会阴部不适、3例不育症。纳入标准：（1）伴反复复发的射精痛、会阴部不适、血精症状，病程大于3个月；（2）药物保守治疗超过1个月，症状无明显改善者；（3）术前经直肠指检、精囊B超、MR、CT等检查明确存在精囊结石，并排除精囊肿瘤、前列腺肿瘤者；（4）精液分析提示少精子、弱精子，精液培养提示细菌培养阳性者。

1.2 手术方法

给予患者静脉麻醉成功后，取截石位，医用碘伏常规消毒、铺巾，沿尿道外口逆行插入4.5/6.5Fr的Wolf精囊镜（输尿管硬镜），助手使用50mL注射器将0.9%生理盐水经过输液器接头推进精囊镜，确保视野清晰，直视下沿尿道进入膀胱，检查尿道、膀胱颈、膀胱内有无病变，然后将精囊镜退至后尿道的精阜区，精囊镜直视下寻找射精管开口。找到一侧射精管开口后，用泥鳅导丝引导精囊镜，经自然精道逆行进入精囊，此过程中需要检查射精管有无扩张或狭窄、精囊腺小房有无结石、黏连、出血（血块）18例患者均未发现需要处理的其他病变。术中发现较小结石予以套石篮取出，较大结石予以钬激光击碎后再用套石篮取出，术后予以注射用左氧氟沙星冲洗（产品规格）。术中发现2例患者无法经自然精道进入精囊，我们选择从前列腺小囊侧壁钝性戳孔（旁路法）进入精囊，找到结石并取出，检查确定无残石后结束手术，术后给予留置导尿管2～3d，常规输注注射用左氧氟沙星3～7d，所有手术患者术后1月复查精液常规、精液培养及精子形态学检查。

2 结果

2.1 手术结果

18例精囊结石患者均顺利完成手术，手术时间30～50（40±3）min，经尿道精阜处射精管开口的自然精道完成手术者16例，开口异常经前列腺小囊侧壁钝性戳孔（旁路法）完成手术者2例。18例患者术中均发现精囊结石，其中包括前列腺小囊内结石3例，多发结石8例，结石大小不等，约1～8mm，与术前诊断一致。

术后回访1～23个月（平均约9.5个月），术后1个月复查精液常规及精液培养，血精变淡者2例，血精完全消失者6例，精液培养阳性2例，射精痛、会阴部不适较前好转，术后三月复查血精变淡者1例，其余患者血精症状完全消失，射精痛、会阴部不适较前明显好转、精液培养均无阳性发现，精液分析提示患者精子量较三月前明显升高，精子质量明显改善。无再次精囊镜检查者，术后早期患者可能会有初始血尿，尿道疼痛，可能与手术及留置导尿管有关，1周左右均有缓解，1例患者术后出现附睾炎，给予抗炎、消肿治疗后缓解，未见直肠损伤、逆行射精、尿道狭窄、性功能减退等症状出现。

2.2 影像学图像

取一例典型精囊结石病例，经CT和精囊镜检查清晰可见病灶位置，如图1。

图1 CT、精囊镜检查结果

3 讨论

精道远端疾病主要有精囊炎、精囊结石、射精管狭窄、射精管梗阻、精囊囊肿等，研究发现精囊结石的形成与慢性精囊炎和射精管梗阻关系密切，相互促进[4]。由于精囊为一囊性腺体，位于盆腔深处，紧贴膀胱壁后面，前列腺底的后上方，由迂曲的小管构成，上端为精囊腺底，下端为排泄管，排泄管管口与输精管壶腹部开口汇合形成射精管，长约3～4cm，穿过前列腺，行走于前列腺小囊两侧，开口于后尿道精阜两侧[5]。所以精囊疾病的病因学诊断和治疗比较困难，精液分析、精液培养、CT、MR等常规检查常常无法明确诊断，临床上精囊结石的诊断主要靠经直肠B超、CT、MR等，直肠指检可在前列腺外上缘触及结石摩擦感、变硬的精囊，X线、CT、MR检查可见精囊处有结石影[6-8]，2002年YANG[9]等首次报道用精囊镜治疗血精，精囊镜技术是通过经自然通道进镜，可在直视下观察血精的来源和病因，清除精道腔内感染的精囊液、血块或结石等，解除并扩张射精管开口梗阻，从而达到诊断和治愈疾病的目的。具有损伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，其适应证、操作方法、手术技巧和疗效评价等被逐渐发展和完善，因此对顽固性、复发性血精，慢性精囊炎，射精管梗阻，精囊结石等精道远端疾病的诊断和治疗带来技术上的革新，并取得明显的效果。由于射精管开口狭小且存在诸多变异，所以手术难点在于寻找射精管开口，术中常因假道的形成而导致手术失败，泌尿外科医师总结出的进镜途径主要包括经自然通道、旁路法（前列腺小囊侧壁钝性戳孔）和经尿道射精管切开（TURED）途径[10]。多数患者射精管开口位于前列腺小囊开口两侧的5点和7点处，距离前列腺小囊约2～5mm，少数开口于前列腺小囊内[11]。研究发现射精管开口均位于精阜区域，前列腺小囊开口（即精阜开口）两侧旁开2mm处，与前列腺小囊开口构成三角形关系或呈直线排列。经前列腺小囊的异常开口可能是病理性通道[12]。邵继春[13]研究发现精囊镜经自然通道进镜的成功率与两侧射精管开口和前列腺小囊的相对位置密切相关，即射精管开口位于小囊下方，距尿道中线越近者，进镜成功率越高。我们首先在精阜前列腺小囊外侧5、7点方向寻找射精管开口后再试行插入泥鳅导丝，后在导丝引导下置入精囊镜，精囊镜进入精囊腔后，助手要控制冲水的压力和速度，避免过大的压力使充血的粘膜破裂出血，导致顽固性血精及精囊炎症，当射精管开口难以发现时，助手可加大冲水的压力来暴露射精管开口，或者通过助手按摩精囊腺，发现有血性液体排出的射精管开口，不要盲目用泥鳅导丝反复试穿，这样易形成假道，导致损伤，导致瘢痕黏连、狭窄等并发症。张冰[14]等在对30例精囊疾病患者应用经尿道精囊镜技术进行诊治的研究中，对所有患者的病情治愈、随访预后情况进行分析。研究结果显示，其中有4例患者在经常规对症治疗无效后给予精囊镜技术诊治。通过精囊镜下行钬激光击碎以及烧灼方式，可取得令人满意的疗效。经随访3个月，所有患者均已完全随访，且未发生尿道损伤、直肠损伤以及逆行射精等术后并发症，同时也未见血精复发。王进[15]等对52例顽固性血精患者采用经尿道精囊镜技术治疗，所有患者通过3个月的药物治疗、物理疗法均未愈。通过行钬激光碎石、精囊灌洗、囊肿去顶、射精管扩张等技术进行治疗，结果显示经随访1年，急性附睾炎2例，通过进行抗感染干预后痊愈，且无急性前列腺炎、尿失禁、直肠损伤等术后并发症。结论提示经尿道精囊镜技术不仅可用于检查精囊疾病，还可进行有效治疗，可作为一种具有较高有效性及安全性的微创技术。这与本次研究结论基本相似。

随着精囊镜手术技巧的成熟，经尿道精囊镜技术的临床应用也逐渐拓展，甚至许多远端精道疾病多可采用该技术进行诊治，经分析总结有如下优势：（1）精囊镜技术通过直接观察提高诊断率，可以对占位性病变活检，做到早期诊断和治疗；（2）因精囊位置较深隐匿，精囊镜手术效果明确，损伤较小，术后并发症较少，同时诊断和治疗，减少二次手术的风险，避免传统手术的不足；（3）手术损伤、逆行射精、直肠损伤发生风险小。总之，精囊镜技术用于临床治疗精囊结石患者，对于减少机体损伤，降低术后并发症风险，增强疗效具有积极意义。

精囊镜手术是我科开展的一项新技术，随着精囊镜手术经验的丰富和手术技巧的提高，对于远端精道疾病的诊治有着突破性的进展，精囊镜技术已得到临床的广泛推广。