重症超声优化RUSH流程在Septic Shock早期诊断及预后的临床观察

赵义荣，覃剑，崔志伟，余绍池，莫松，黄强，刘欢

（柳州市工人医院重症医学科，广西 柳州 545000）

0 引言

柳州市工人医院重症医学科2017年至2018年利用重症超声优化RUSH流程对入住ICU的患者行Septic Shock早期诊断筛查。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年至2018年1007例入住ICU的患者，对可疑Septic Shock的患者进行QSOFA评分（≥2分），立即行重症超声优化RUSH流程筛查。

1.2 诊断标准出处

《第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识》[1]。

1.2.1 纳入标准

①年龄1～98岁；②符合Sepsis3.0诊断标准的Sepsis患者；③未参加其他临床研究；④知情同意。

1.2.2 排除标准

有下列情况之一者均不能参加本研究：①胸、腹部等检查部位有手术切口或伤口、辅料遮挡等无法进行超声检查的患者；②课题进行过程中终止治疗的患者；③确诊Sepsis但未伴发休克症状的患者。

1.3 材料准备

迈瑞M9CV床旁彩色多普勒超声机。方法：应用重症超声技术（RUSH流程等）进行休克类型快速窄化诊断。

1.4 观察指标

治愈率、好转率、未愈率、死亡率、其他转归等。

1.5 统计学处理

所有数据分析采用SPSS 19.0软件进行，组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，若（P＜0.05）则可认为本次研究两组间数据具有统计学意义。

2 结果

两年1007例患者中共筛查出648例休克患者，诊断心源性休克患者157例，分布性休克患者388例，梗阻性休克患者7例，低血容量性患者68例，混合性休克患者28例。分布性休克2017年与2018年比较，Fisher的精确检验F=127.902有显著差异（P=0.00＜0.05）。感染性休克好转率与死亡率比较有显著差异（P=0.00＜0.05），见表1。

表1 分布性休克2017年与2018年比较（n）

2017年与2018年对比，心源性休克（F=5.253，P=0.253），无统计学差异。好转率与死亡率比较无显著差异（P=0.501＞0.05），见表2。

表2 心源性休克2017年与2018年对比（n）

2017年与2018年对比，低血容量性休克（F=3.249，P=0.542）无统计学差异。好转率与死亡率比较无显著差异（P=0.542＞0.05），见表3。

表3 低血容量性休克2017年与2018年对比（n）

3 讨论

2017年是重症超声设备开始引进，科室进行人员培训、学习，2018年全面实施重症超声，受DRGs控费的影响，全面替代传统的有创血流动力学检测治疗。我们发现，无论是Septic Shock患者的检出率和死亡率都大大的提高。其原因可能是：（1）对脓毒症的认识提高[2]；（2）系统筛查提高诊断效率；（3）死亡率的提高与DRGs严格空费可能有较大的关系[3]；（4）对于肥胖、局部创口敷料、体位影响不能获得标准切面的患者影响超声判读[4-5]。（5）目标导向的血流动力学治疗可以使脓毒症患者的死亡率从46.5%下降至30%；使用的是小样本研究（n=263）。然而，10年后的3个不同的RCT研究使用同样的GDHT方案，针对大样本量的同样人群（n=1260～1600）却未能证实这一结果[6-7]。（6）分布性休克在重症超声中是一个排除诊断，即以上3种休克类型均被排除，而患者又有明显休克表现时，需考虑患者是以血管张力改变引起的分布性休克，如由此可见Septic Shock的超声POC常是间接诊断[8]。（7）重症超声进行快速休克鉴别诊断时，Septic Shock属于排除诊断，而实际工作中，当Sepsis患者发生生命征不稳时，常因惯性思维拟诊为Septic Shock发生误诊或其他类型休克诊断的漏诊；同时Septic Shock常与其他休克常相互转化或共存，为诊疗及抢救带来阻碍[9-10]。