神经音乐疗法在脑卒中康复中的应用

吴晓莉 刘丽旭

脑卒中可导致运动感觉、言语、认知、情绪等多方面的功能障碍，导致患者的生活能力以及生活质量下降，而康复治疗对提高疗效、减少后遗症和改善生活质量具有重大意义。音乐治疗为目前一种新型疾病干预方法[1]。其中神经音乐疗法作为音乐治疗的一个发展分支，是运用大脑皮质可塑性模式与脑部功能联结的方法，促进神经功能障碍的康复。近来越来越多研究表明神经音乐治疗应用于脑卒中的康复治疗，取得了很好的疗效。

一、音乐治疗的形式

传统音乐治疗分为主动式、聆听式、即兴和结合法音乐治疗等[2,3]：（1）聆听法是通过让患者聆听特定的音乐来达到调整身心的目的；（2）主动法是通过让患者参与到音乐活动中来达到改善行为的目的；（3）即兴法是让患者使用简单乐器在治疗师的引导下演奏音乐；（4）结合法则是将上述方法结合起来。因卒中患者具有不同年龄、性别、文化背景、音乐喜好、功能障碍以及社会经验等个体化特性，故单纯聆听式或主动式音乐治疗存在一定局限，无法实现个体化治疗。因而国内有研究基于熟知卒中患者既往音乐喜好、文化背景，提出“交互式音乐治疗”的音乐干预方式，在一定程度上可改善患者的记忆、言语甚至肢体功能[4]。

近年来提出的神经音乐疗法，利用音乐的节拍、节奏、速度、力度、旋律、调式、和声、音色、曲式等要素，整合各种音乐治疗方法，帮助改善相关神经缺损症状，促进患者康复。具体方法包括：节奏听觉刺激技术（rhythmic auditory stimulation，RAS），指在运动过程中提供节奏性较明显的音乐或音调节拍，促进具有节律性的运动功能的康复，尤其用于改善异常步态[5-8]；旋律音调疗法（melodic intonation therapy，MIT）用来改善非流畅性失语[9,10]；音乐忽视练习技术用来改善单侧忽略[11]；治疗性乐器演奏针对性地训练粗大运动和精细运动[12]；模式性感觉促进等[13]。

二、神经音乐治疗在脑卒中康复中的应用

（一）神经音乐治疗对卒中后运动功能的影响

Amengua 等[14]让脑卒中恢复期患者弹奏特制的乐器，可见患者手指手掌拍打动作的频率和流畅性均得到改善。Whitall 等[15]让卒中恢复期患者在节律性听觉刺激下推拉特制双臂训练器，也可明显改善患者上肢功能。更多研究显示运用RAS 技术提高上肢运动的协调性，并可改善上肢运动过程中的躯干代偿[16,17]。但这些研究无法肯定音乐、旋律在其中是否发挥作用。进一步研究发现，通过试验组演奏正常的有声乐器，对照组演奏“无声”乐器，可观察到音乐中的听觉反馈对治疗效果有着独立于演奏中肢体功能训练的影响，在功能性运动训练基础上加入声音反馈，可增加患者的听觉输入，以声音的输入提高运动皮层兴奋，促进脑功能重塑，达到听觉运动功能整合[18]。有研究显示将聆听式音乐治疗与强制性运动疗法相结合，更能显著提高患者的改良巴氏指数，提示音乐、旋律在卒中肢体运动康复中起一定作用[19]。

卒中患者肢体运动功能障碍，还表现在肌张力增高，主动肌群与拮抗肌群运动不协调，这也是治疗痉挛性偏瘫需要克服的问题。国内有研究选择个体化音乐治疗联合常规康复训练来干预偏瘫患者肢体痉挛程度及运动功能。经过4 周的治疗，患者偏瘫肢体肘、膝关节痉挛程度明显降低，上、下肢运动功能明显提高，提示个体音乐治疗联合常规康复训练疗效优于单纯常规康复训练[20]。选取合适音乐治疗技术联合运动疗法，更容易增强运动康复疗效。

（二）神经音乐治疗对卒中后言语功能的影响

目前用于言语康复的神经音乐治疗方法主要分为5 类：MIT、主题语言刺激法、治疗性歌唱、音节折指法、吟唱法。神经影像学研究发现讲话时被激活的脑区和唱歌时被激活的脑区有大量重合，提示音乐与言语拥有一部分共同的神经通路，有可能促进言语的恢复。另外唱歌时还会额外激活颞上回中部、中央盖的下部、初级感觉运动皮质的中部以及额下回的下部，提示音乐治疗可促进脑组织网络连接激活[21-23]。Schlaug 等[24,25]利用功能影像技术研究提示MIT 法可激活右脑参与语言功能，且在词语决策任务中，接受MIT 患者的左侧大脑Broca 言语区、Wernck 言语区、尾状核等部位激活更为明显[26]。而且更多研究证实MIT 治疗卒中后非流畅性失语是有效的，且发现节奏和音高与语言疗效有相关性[9,27,28]。另外有研究显示定向音乐支持训练、语音音乐治疗、即兴音乐创作、音乐辅助语音技术及聆听徵调音乐等方法，对改善卒中后失语也有良好疗效[29-32]。

部分研究提示神经音乐疗法可改善帕金森病患者的构音障碍，提高言语清晰度，且可提高卒中后吞咽障碍患者康复效果[33,34]。因此，可以考虑将神经音乐治疗作为构音和吞咽训练的辅助治疗方式。

（三）神经音乐治疗对卒中后认知功能的影响

功能影像研究发现聆听音乐可促进海马沟回的神经生长，增强脑卒中后的大脑可塑性，尤其是熟悉的歌曲，可有效地激活双侧大脑广泛的网络连接，改善脑卒中患者记忆力和注意力[35,36]。有研究显示接受神经音乐治疗的卒中患者的连线测验、斯特鲁测验、听觉语言学习测验等认知功能评估均有明显改善，而让左侧空间忽略的卒中患者从右向左弹奏键盘，通过音高规律性改变，可提高患者对左侧区域的注意力[37,38]。国内进一步利用电生理监测音乐治疗时脑电活动改变，表明可明显改善严重认知功能障碍患者的脑电活动[39]。这些研究显示无论是主动还是被动的神经音乐治疗，都涉及认知功能的参与，因此，选择合适的音乐治疗方式对患者认知功能有促进作用。

（四）神经音乐治疗对卒中后步态的影响

Schauer 和Mauritz[40]发现结合音乐运动反馈的患者，其步幅、步速及对称性等指标比无音乐的常规步态训练均有明显提高，且即使此后无外在节奏器作用，通过对音乐和节奏的记忆，患者的步态也会有一定改善。而更多研究显示，接受节奏性听觉刺激的患者的步速、步频、跨步长均有明显改善，且平衡功能和节奏协调性也可获得有效改善[41,42]。国内通过Meta 分析系统地评价节奏性听觉刺激对脑卒中患者步态参数的影响，主要关注的结局指标为步态参数，包括患侧步长、步幅、步频、步速及对称性等。结论提示节奏性听觉刺激可能通过听觉-运动共振原理、改善心理和认知、代偿内在节律的紊乱、增强神经系统的可塑性等机制来加强脑卒中患者步态训练的效果[43]。

（五）神经音乐治疗对卒中后睡眠、情绪、生活质量等影响

多项研究显示音乐治疗可辅助改善急性和慢性失眠患者的睡眠质量，但对于音乐治疗对卒中后睡眠障碍的研究甚少[44]。国内有联合光照和音乐治疗来观察对卒中患者睡眠觉醒障碍的影响，发现在光照基础上，音乐治疗可辅助改善卒中后睡眠觉醒障碍以及认知和情感障碍，并促进卒中患者神经功能的恢复[45]。另外音乐治疗可作为卒中后抑郁的一种非药物治疗手段，对卒中后情绪以及认知均有作用[46,47]。而在卒中护理方面，患者的护理满意度、生活质量也均有明显提高[48]。

三、神经音乐治疗的机制

随着医学影像技术以及脑电生理检查的进步，神经音乐治疗的有效性越来越被认可，人们对其作用机制研究逐渐深入。目前认为神经音乐治疗的神经生理作用机制可能涉及到以下方面：

（一）脑网络功能的激活和重塑

音乐可以在大脑两个半球之间产生永久的相互作用。音乐信息的处理需要神经网络，其涉及大脑的许多区域。功能核磁研究显示，熟悉的音乐可广泛的激活患者中枢神经功能网络，使接受主动刺激的多个脑功能区血流增加，促进神经网络连接重塑，同时感觉运动和听觉中枢的神经连接也随着运动功能的恢复而增加[49]。脑电图、经颅磁刺激技术以及经颅多普勒超声检查均可观察到接受音乐运动疗法后，脑卒中患者的运动皮质兴奋性变化和血流变化，这些变化都伴随着运动功能的明显改善[50,51]。这些研究证实音乐治疗在改善运动功能、言语功能、情绪或认知功能时，均涉及到脑组织功能区的代谢激活和重塑。

（二）听觉-运动共振机制

国外针对老年人步态研究发现，高步态变异率的受试者通过倒数数字可降低其步态变异率，从而提出“磁效应”原理，即指两种事物之间的一种生物学共振。RAS 主要是运用韵律去改善运动功能的一种神经音乐治疗技术，其主要机制可能是基于听觉中枢与运动中枢之间的同步效应，即共振效应。Thaut 等[52]将上述共振原理阐述为“听觉-运动共振原理”。Fujioka 等[53]表明神经振荡中的β 波与听觉区、运动区、额下回与小脑受到的韵律刺激相关。例如，步行运动以其特定频率进行，当外部刺激频率与步行运动的频率接近时，步行运动受磁效应的作用来改善异常的步态，故步态变异率减小，从而改善步态的对称性[54]。

（三）神经递质的改变

研究显示音乐刺激可影响大脑某些递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而改善大脑皮层功能[55,56]。更多研究显示音乐能提高垂体脑啡肽的浓度，导致血清白细胞介素6、肿瘤坏死因子水平波动，以及血清素含量增加[57]。这些研究均提示音乐治疗可能在改善卒中功能障碍中涉及神经递质变化，且可能存在不同音乐治疗方式，引发不同种类以及不同程度的神经递质改变。

四、存在问题及展望

1.应用不够广泛：当前国际上，神经音乐治疗在脑卒中康复方面的应用已开始多样化，不只是用于增强偏瘫患者运动训练的效果，也用于提高言语功能恢复、改善认知功能、缓解负面情绪。而在我国，音乐干预起步较晚，音乐治疗技术发展缓慢，并未有广泛的应用，且卒中患者和家庭对音乐治疗的接受度不足，同时过于重视肢体功能康复，往往忽略认知、言语、情绪、睡眠等障碍，导致音乐治疗研究以及临床应用受到一定程度的限制。

2.康复介入时机不合理：随着卒中康复的发展，越来越多卒中患者开始要求更高的生活质量，接纳并开始早期康复介入。但研究发现，卒中患者每天有72%以上的时间并未接受任何康复措施，大多数医疗机构，尤其急性期病房，对康复介入的重视亦不足。其次，部分康复方法专业性不强。因此，就大脑可塑性而言，康复介入时机越晚，越影响康复训练效果。另外，国内卒中患者的社区以及家庭康复亟需进一步发展，神经音乐治疗更利于社区和家庭的推广应用。

3.神经音乐治疗的规范化：目前音乐治疗技术的方式多样，国内外研究所采用音乐干预的方式和剂量尚未统一，同时目前研究的样本量较小，缺乏大样本随机对照研究，有待进一步研究。

综上所述，音乐治疗是近些年兴起的一种卒中康复新手段，且研究显示对运动、认知、言语以及情绪等多方面有效。目前仍需要更大样本观察音乐治疗对卒中患者功能恢复的治疗效果。同时对于音乐治疗的机制、实施流程、方法选择、评价方法、治疗剂量等方面仍有待进一步研究。