基于薛生白《湿热病篇》第3条拟方治疗痛风临证经验探讨

张文菲，王 刚

（湖北省武汉市中医医院肾内科，湖北 武汉 430050)

随着生活水平的提高及饮食习惯的改变，痛风已成为临床中常见的疾病，急性期主要表现为下肢关节的红肿热痛，主要病理机制为嘌呤代谢异常，致尿酸在关节腔内沉积，诱发关节发生无菌性炎症。西医在痛风的治疗上主要为急性期口服秋水仙碱及非甾体类解热镇痛药，疼痛明显者可给予激素治疗。然而非甾体类药物副作用明显，使用激素可使痛风反复发作，缠绵难愈。故很多患者寻求中医治疗。

中医学中痛风属于痹症，发作期最常见的为湿热证[1]。明朱丹溪《格致余论》就有痛风一名[2]，王焘《外台秘要》阐述了其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称为“白虎病”。《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”[3]，论述了不同邪气的痹症之名称，根据其标准，痛风属于着痹。其病机如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”，另有平素嗜食肥甘厚腻，劳欲过度，脾气亏虚，运化失常，湿邪内生，郁而化热，邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛。故着痹的病位在肌肉关节，与脾胃相关。针对着痹当清热利湿，健脾化运为主。我科室在反复的临证经验中总结出薛生白《湿热病篇》第3条拟方治疗痛风疗效显著。

薛生白《湿热病篇》第3条“湿热证，恶寒发热，身重，关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。”[4]论述了湿热证，关节疼痛，湿邪初犯阳明，湿中蕴热郁于肌表的证治。其临床表现为恶寒、身重、发热、汗出、关节疼痛，不为汗解。着痹虽显有恶寒之表证，但此条论述的湿热证与着痹的病位、脏腑相同，症状及病机也十分相合，借鉴其治法用于痛风急性发作期湿热证。治疗在宣化湿邪的同时，配合泄热之品。滑石甘淡而寒，能利水湿，茯苓皮味甘而淡，既能利水湿，又能渗湿健脾，通草甘淡，荷叶味苦性平，能清热祛湿，大豆黄卷为黄豆芽，归脾胃经，善解表祛暑、清热利湿，桔梗苦辛平，能宣肺气而通二便，使湿热之邪从小便而去。诸淡渗凉泄之品合用以渗湿泄热、健脾化运。

此外“邪之所凑，其气必虚”，湿热流注下肢关节乃有下焦亏虚之象，可酌情配伍补肾之品。

我科室运用此条理论拟方治疗痛风急性发作期湿热证效果显著，现举证一二。

病案一：魏某，男，28岁，2017年10月来诊，患者来诊1天前因食用螃蟹后出现左踝关节红肿热痛，活动后加重，扪之灼热，皮肤无破溃，小便色黄，大便质稀，舌红苔薄黄，脉弦数。既往体健。行相关辅检，白细胞：11.55×109/L，中性粒细胞：7.75×109/L，hs-C：5 mg/L，CRP：12.8 mg/L，UA：702 umol/L，左踝关节DR未见明显异常。诊断为痛风，中医诊断为痹症，湿热证，处方：茯苓15 g，茯皮苓15 g，荷叶10 g，滑石6 g，忍冬藤10 g，泽泻6 g，车前子15 g，小通草6 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，2剂后患者左踝关节红肿症状消失，有轻微疼痛，可适量活动，小便色清，大便正常。再服2剂后，患者踝关节疼痛症状明显消失，可正常活动。

按语：该年轻男子，饮食肥甘厚腻、湿热之品，湿热之邪流注肌肉关节，阻碍气机，经脉不通，不通则痛，发为痹症。处方根据薛生白《湿热病篇》第3条拟方，去大豆黄卷，加薏苡仁增强健脾祛湿之效，忍冬藤通络止痛，加车前子增加清热利湿之功，诸药渗淡利湿，通利小便，使湿热之邪从小便而去。

病案二：周某，男，44岁，于2018年9月因“反复双踝关节红肿热痛3年，再发5天”于我科住院，患者3年来反复出现双下肢踝关节，第一跖趾关节红肿热痛，每次发作后口服塞来昔布等解热镇痛药后好转，期间曾查血尿酸达700umol/l，未规律降尿酸治疗。5天前患者因饮酒后出现右踝关节红肿热痛，口服解热镇痛药后右踝关节红肿热无明显改善，左踝关节及左足背相继出现红肿热痛，舌红，苔黄腻，脉弦滑。近3年来患者血压临界值，有脂肪肝病史，中药处方予以“清热利湿止痛”为法，处方：荷叶10 g，茯苓15 g，茯苓皮15 g，小通草10 g，滑石粉10 g，苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，川牛膝10 g。3剂后患者红肿热痛缓解，关节活动仍不利，在原方基础上加清热疏风、通络止痛的忍冬藤20g，3剂后患者活动如常。

按语：该中年男子双踝关节反复发作痛风，病史较长，脾肾亏虚为本，湿热阻滞为标，故清热利湿的同时酌加健脾补肾之品，在拟方基础上加四妙散，薏苡仁清利湿热、健脾舒筋，牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行[5]。忍冬藤甘寒，常用于风湿热痹，运用于此可通络止痛。

小结：薛生白《湿热病篇》第3条理论拟方治疗痛风急性发作期湿热证效果显著，为临床治疗痛风提供了一个思路，但愿能为同仁们参考。