姜建国治疗脾胃病的思维探讨

郭良清，姜 璐

（山东中医药大学附属医院①内分泌科，②消化内镜科，山东 济南 250014）

中医脾胃病包括胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等疾病。脾胃居于中焦，为人体气机升降之枢纽，《素问·平人气象论》曰：“人以胃气为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”李杲在《脾胃论·脾胃盛衰论》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也”，均强调“脾胃为后天之本”，治病要重视调理脾胃。

姜建国教授是国家中医管理局第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医专家，齐鲁伤寒学术流派建设项目负责人，从医数十年致力于伤寒论思维的研究。姜教授认为《伤寒论》六经辨证体系中最核心的内容是其体现了“活”、“变”、“动”等一系列复杂性辨治思维，主要包括整体、变法、动态、发散、比较、司内、逆向等思维。六经辨证将这种复杂性科学的思维特点用于临床中，使中医学的辨证论治体现更加丰富、灵活。姜教授善于运用六经辨证诊治临床疑难疾病，尤其在脾胃病的治疗上，颇具特色，现对其治疗脾胃病的临证思维进行简要探讨。

1 调畅中焦气机体现了整体性思维

整体性思维，是一种哲学层次上的分析思维方法，在辨证论治过程中应遵循整体观原则，分析病情从全局高度着眼，并给予相应治疗。《伤寒论》无论从病脉证治、理法方药、煎服禁忌上，还是从写作体系或体例上都是一线相贯的，从整体观上揭示辨证的方法、原则和规律［1］。姜教授在辨证论治胃肠病的过程中，重视中焦气机不畅对其他部分的影响，将整体观念贯穿于疾病的病理变化全过程，把握病机关键，在临床上常用到辛开苦降法，集中体现了中医辨证论治的整体性思维。

脾胃为后天之本，“气血生化之源”，脾气升，助胃腐熟受纳，转输水谷精微，胃气降，助脾布散水谷精微。两者相辅相成，共同组成了人体气机升降的枢纽，若脾胃的升降出入失常，则清阳不升，浊阴不降，饮食水谷不能受纳、腐熟，后天之精不能敷布、归藏，继而可变生多种病证。因此，调理中焦气机升降是治疗脾胃系疾病的关键。辛开苦降法是将辛温药与苦寒药配伍使用治疗气机郁滞的一种方法，其理论来源《黄帝内经》，方药来源于《伤寒论》的半夏泻心汤，半夏泻心汤中用半夏、干姜的辛温（热）以温中散结，用黄连、黄芩之苦寒泄热除痞，苦辛同用，补泻兼施。寒热平调，以达到调畅气机、散结除痞的目的，这与脾胃本身易导致寒热错杂证的生理和病理特点相符合。正如叶天士在《临证指南医案》中所说：“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”。

如患者，中年男性，慢性胃炎迁延不愈，胃脘部反复痞满胀痛，求治数医，大多选用厚朴、枳实、陈皮、木香等疏肝理气，消食除胀类药物，但疗效不佳，痞满逐渐加重，根据舌苔脉象，姜教授认为脾胃呆滞导致湿浊不化，阻滞中焦，应用辛开苦降法，在前方中配伍干姜与黄连两味中药，3 剂痞满大减。姜教授认为运用半夏泻心汤，应注重把握湿阻中焦、气机升降失常的病机，临床诊治过程中半夏泻心汤配伍理气健脾药，畅达中焦气机，化湿祛邪，从整体出发，有效防治脾胃病。

2 六经分治体现了变法思维

常与变，属哲学概念，在中国古代哲学史上，两者主要反映宇宙中不同事物的规律和变化，也可解释事物运动变化过程中的必然性和偶然性，不断的发展变化是中医辨证思维的基本特征之一，这种思维可称为“知常达变”［2］。《伤寒论》即是“阐常述变，知常达变”的代表著作。书中从发病机制、治疗原则、处方用药，甚至书写体例等方面，都运用了变法辨证思维，姜老师的复杂性辨证思维就是在“知常达变”的基础上提出来的，并由此提出了中医辨证的变法思维，活用经方是其辨证论治思维中变法思维的主要体现，就胃痛一症，姜教授运用“和”、“下”、“温”等法取得良好效果。

从阳明病辨治胃痛案：患儿，4 d 前因进食肉类及糕点过多，导致胃痛、腹胀不休。观其腹部膨隆，按之疼痛，且4 d 未便，舌红苔黄厚，脉沉滑有力，乃饮食积滞肠胃所致。予小承气加砂仁、生姜，药后腹中雷鸣，继而便下，味酸臭，便后痛止。姜教授认为本方临床上多用于通便，也常用于小儿肠套叠的治疗。

从少阳病辨治胃痛案：患者，女，胃部胀痛2 年，饮食不节诱发，胃脘隐隐胀痛，嗳气，口干口苦，纳少，两胁胀痛，心烦多汗，眠欠佳，二便调。舌暗红，舌边齿痕，瘀点，苔黄，脉弦细。患者胃脘隐痛，两胁胀痛，口苦口干，乃少阳枢机不利之征，邪侵少阳，肝胆疏泄不利，导致脾胃运化失司，故胃脘隐痛不适。予小柴胡汤加黄连、干姜、丹参，7 剂而愈。姜教授善用小柴胡汤和解少阳枢机，脾升胃降，三焦得畅，胃痛乃去。同时指出脾胃和肝胆为关系密切的脏腑，临床多互相为病，需注意。

从厥阴病辨治胃痛案：患者，男，反复性发作胃脘疼痛5 年。凌晨3 时胃痛加重，喜热饮，腰以下怕冷，大便黏。舌胖边红，苔白，脉沉弱，左关弦。厥阴之病可寒化，可热化，姜教授辨治此病，抓住患者发病时间在厥阴病愈解时主时，即在3 时加重的特点，及上热下寒的症状，用乌梅丸加吴茱萸、陈皮、枳壳、半夏、炒白芍、甘草，调理阴阳，寒热并用，7 剂而安。另外，姜教授在治疗慢性结肠炎、慢性萎缩性胃炎时常配伍乌梅丸使用。

3 “九窍不和，皆属胃病”体现了发散性思维

发散性思维是指针对同一种疾病，从不同角度去分析，最终研究出该病的病机和治疗原则，使疾病得到控制。姜教授认为，将发散性思维广泛应用于临床实践中，可解决大多数脾胃病。叶天士在《临证指南医案》中提出“九窍不和，皆属胃病”。九窍指的是“眼二、鼻二、耳二、口及前后二阴”［3］。人身之气，贵在流通。《素问·五脏别论》云：“夫胃大肠小肠三焦膀胱……故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”这意味着水谷入口，若胃肠通利，津液得生，糟粕得降，气机升降有序，则清阳升，头目清利。若胃肠郁滞，清阳不升，浊阴不降，则致九窍闭塞，变生诸证，如头晕、头痛、鼻塞、目眩、耳鸣、烦躁、失眠，甚至谵妄、发狂、呕吐、痞胀、便秘、泄泻等。

如患者，女，无明显诱因出现双侧下腹部刺痛1个月余，伴鼻塞头胀1 周。屡治效果不显，继而左侧下腹出现疼痛。素患鼻炎，反复发作，现感冒1 周，鼻塞头胀，平素怕冷。纳差，眠尚可，小便可，大便不成形。舌红苔薄黄。患者平素怕冷、纳差乃中焦虚寒之象，中焦虚寒，运化失司，腹络不通则腹痛。姜教授予温中补脾，活血通络之法，予炒白芍、炙甘草、炒山药、川楝子、元胡、炒灵脂、高良姜、细辛，通过培补中焦，清阳得升，腹络得通，鼻窍、脑窍得养。

4 丸药善后体现了动态、整体辨治思维

《内经》认为整个自然界的物质，都处于永恒无休止的运动之中，“动而不息”才是永恒的规律，这对中医学理论体系的构建有着深刻的影响［4］。动态辨治思维，即以中医“恒动观”为出发点，去探索疾病发生、发展过程中的规律，运用动态的辨证观去诊察和处理临床问题。《伤寒论》的“辨阴阳易差后劳复病脉证治”篇，提示即使病愈，阴阳气血还在不断变化，病邪还会有复发可能［5］。

姜教授强调六经病是一个整体，而这个整体自始至终是不断动态变化的，体现在辨证论治方面，就是动态、整体性的辨证思维。脾胃病大多为慢性发病，治疗注重标本缓急，“汤者，荡也”，病情恢复后，逐邪不用荡，此时邪气已祛大半，“丸者，缓也”，丸剂缓缓治之，以图正气恢复、祛除病邪，使病情得到较好控制。病后多虚，且易“食复”、“劳复”、“药复”，此时服用丸药方便，疗效又佳。姜教授认为脾胃病治疗的重点，不仅应短期控制疾病，也应注重远期疗效，即如何防止疾病的复发。

如患者，男，胃部隐痛1 个月余，伴胃胀，嗳气，食后加重，眠可，大便可，小便黄，舌质淡红，苔薄黄，脉缓。处方：半夏泻心汤去黄芩加枳壳、厚朴、公英、白芷、炒白术、茯苓。7 剂后疼痛明显缓解，复诊时偶尔有胃脘部痞闷感。上方去吴茱萸加焦三仙、砂仁、炒白芍制成水丸，每次10 g，一日2 次。嘱患者慎食过凉过热食物，随诊6 个月未复发。

综上所述，姜教授提出的复杂性辨证论治思维，对于临床辨证诊断、治疗脾胃疑难病和复杂性疾病有极为重要的指导作用。