腰椎吻合棘病的影像学研究进展

杨 阳，张力元，汪 悦，邬颖华

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；3.成都中医药大学，四川 成都 610075）

腰椎吻合棘病，即Baastrup 病（Baastrup disease，BD），又称吻合椎综合征和棘间骨关节病，是一种临床常见病。该病于1933 年首次被Baastrup 等［1］提出，主要由腰椎相邻两棘突互相碰撞而引起，常导致慢性下腰部疼痛，旋转、前弯或后伸时疼痛加重，可伴棘突压痛，但在临床工作中并未引起广泛关注，漏诊或误诊率极高［2］。该病的诊断主要依靠影像学检查，影像学在其诊断和疗效评价中有着重要作用。现将该病的流行病学、临床表现及不同类型影像学特征及相关研究进行综述，以提高对该病的认识。

1 BD 的流行病学及临床表现

BD 患者多因脊柱的伸展而症状加重，并在屈曲时得到缓解。该病普遍被认为是一种退行性疾病，常见于老年人，80 岁以上患者发病率为81.3%［3］。13%的重型汽车司机［4］、6.3%的运动员［5］患有此病。也曾有报道［6］10 岁女童被证实患有BD，该病也是腰椎前路手术并发症之一，发生率约0.9%［7］。患者常出现下腰部持续性疼痛，可合并下肢放射性疼痛、间接性跛行等。过伸位及坐位起立时疼痛加重，即体位改变使相邻棘突接触撞击引发疼痛。本病最常发生于L4、L5间，常涉及单一水平棘突病变［3］。查体时病变椎节段棘突、棘间压痛，伸展动作可加重疼痛症状。触诊下腰部棘突间隙变小，站立被动过伸试验阳性，典型患者腰椎后伸时棘突间可出现夹指感。临床表现与腰椎退行性疾病引起的疾病难以鉴别。

2 BD 的病理基础

棘间韧带、棘上韧带和黄韧带复合体阻止腰椎过度屈曲［8］，且棘间和棘上韧带受感觉神经支配［9］。腰椎反复前凸，导致棘间韧带和邻近棘突产生反复剪切力，引起棘间韧带变性、肉芽肿样反应及血管周围细胞浸润，常合并棘间韧带内囊肿形成［10］。Chen等［11］研究发现椎间盘退变越严重，越易出现棘间积液，较大的棘间液囊会延伸至硬膜后间隙引起椎管狭窄。

3 BD 的影像学检查

目前该病的诊断尚无明确统一的诊断标准，主要依赖临床及影像学表现，影像学检查在BD 的诊断中起主导作用。常用X 线平片、CT、MRI 等检查方法，各有优势，相互补充，可为临床诊断及疗效评估提供重要依据。

3.1 腰椎X 线平片 包括站立位腰椎正侧位及腰椎过伸过屈位［12］。X 线平片可观察棘突间距离（棘突相对缘最小径）缩短、腰椎退行性改变及棘突骨质硬化、增生［13］。

单孝慈［14］曾对728 例BD 患者的X 线资料进行回顾性研究，按正位片上吻合棘边缘增生的形态将BD分以下3 型：A 型，大柞状型，棘突增生呈柞状，下缘较宽（＞1 cm），假关节间呈弧形或较平直；B 型，小柞状型，形态与A 型相似，下缘宽度较窄（＜1 cm）；C型，连续型，患者可同时存在2～3 个类型不同的吻合棘，其中具有C 型棘突者常伴脊柱侧弯畸形，活动受限。宋超等［15］根据360 例患者的腰椎X 线片进行棘突及相关区域径线测量，发现不同性别、不同年龄的棘突间距均存在差异，男性的棘突间距普遍较女性大，随年龄增长，男性及女性的棘突间距均逐步缩小，＜29 岁段距离最大，为（10.09±4.74）mm，≥60 岁段距离最小，为（5.84±3.04）mm，以上结果提示诊断BD 需考虑性别和年龄的差异。X 线片主要显示腰椎棘突间距的缩小，对观察BD 患者腰椎内部椎间小关节结构的改变有限，且不能准确客观分析骨性测量指标和周围肌群的确切关系。

3.2 CT 检查 相较X 线平片，CT 具有较好的密度分辨力，通过不同窗宽、窗位可较易判定椎骨改变，能够清晰显示细微骨性解剖结构，如MSCT，利用MPR 可对腰椎进行自由层面及方向的三维重建，清晰显示其内部结构，并发现早期骨质改变。CT 可显示病变棘突互相靠拢、撞击，导致骨质增生、硬化、假关节形成，棘突肥厚，棘突相对缘变平，并可显示关节面下囊状低密度区及棘突间气体密度影。文献［14］报道，棘突相互碰撞可引发棘突骨折，薄层CT 可清晰显示BD 并发的隐匿骨折。

Kwong 等［3］研究显示，腰椎CT 发现BD 的发 病率为41.0%，其中81.3%的患者＞80 岁。目前，CT 可标准化测量BD 相关指标，包括棘突间距、棘突顶距、棘突中央厚度、棘突上下缘厚度、棘突中央高度。郭开金等［16］曾对国人腰椎棘突及相关区域进行解剖学研究，发现国人棘突间距指标中段较大，上段和下段偏小，棘突间距在T12～L1为（54.63±6.50）mm，至L2～3逐渐增大为（60.18±6.11）mm，至L4～5又逐渐减小为（45.07±5.89）mm，当BD 棘突间距粗测量值在4 mm 之内时应结合MRI 及临床资料综合考虑诊断BD。但目前正常人腰椎棘突间隙相关参数正常范围尚无统一标准，仍需大样本进一步研究总结。

另外，Haig 等［17］报道1 例慢性腰痛患者CT 检查显示棘突间距明显缩小，棘突呈典型的硬化改变，大量脂肪替代椎旁肌肉，同时肌电图显示严重孤立的椎旁失神经。上述病例表明BD 患者早期未经治疗干预，棘突间软组织炎性反应可沿肌纤维、椎旁神经走形扩散，病程后期出现椎旁肌肉萎缩及神经坏死。双能量CT 通过分析物质构成比，显示肌肉和骨髓水肿，为BD 早期软组织病变提供依据。曾有研究［18］利用CT 非虚拟技术显示BD 引发的骨髓水肿，其结果与MRI 表现相符。

3.3 MRI 检查 BD 早期病变以棘间关节及韧带复合体、滑囊改变为主，MRI 是早期BD 检查的首选影像学方法。有学者［19］研究发现，BD 病程中棘间滑囊炎早于棘突骨质硬化，在T2WI 中，棘突间滑液囊呈明亮、高强度信号区域，早期压脂T2WI 可显示棘间软组织水肿。Maes 等［20］回顾性分析腰椎MRI 资料发现，关节突关节间隙变性、囊变的程度与棘间滑液囊积液的多少有关。囊性病变和囊肿最常见于L4～5，50%的囊变与硬膜外腔之间相通，MRI 可显示腰椎韧带复合体病变，包括滑液囊积液、黄韧带肥厚和所累及椎骨骨质变化。一项研究［21］根据MRI 显示的棘突间的滑液囊来对BD 进行分类，其中背痛或腿部疼痛患者的总发病率为8.2%；4.1%的患者多达5 个椎体水平受到影响，但35.4%的患者仅1 个椎体水平受到影响。BD 的发展是持续性过程，MRI 显示软组织病变具有优势，尤其对不典型BD 的诊断具有优势。田欣等［21］报道患者不明原因出现跛行，CT 显示椎间盘及棘突间距均正常，MRI 示棘间隙多发囊肿形成，囊肿与硬膜外腔相交通，导致硬膜囊及神经根受压，出现神经源性跛行，患者行囊肿及棘突切除后症状消失。

BD 的发病与体位密切相关，非负重位的前凸比直立位或动态位的前凸程度更轻，然而Maes 等［20］研究显示，BD 与腰椎过度前凸之间无关联性，但此研究是建立在仰卧位MRI 检查的基础上实施。目前腰背部疼痛患者难以接受不同体位状态下脊柱的动态检查，影像学检查通常取站立位或仰卧位，尤其CT与MRI 则主要以仰卧位进行。因此，仅处于过伸位发病的BD 患者可能被漏诊。随着3.0 T MRI、全方位旋转动态MRI 的开展及普及，多体位MRI 检查有助于提升BD 初期的诊断率。全方位动态旋转MRI 可评估棘突间距的变化，观察棘间韧带、滑囊的形态、水肿范围和周围受累情况，准确检测棘突间软组织损伤程度。近年来MRI 从形态成像发展到功能成像，多种功能MRI 技术运用到腰椎及椎旁软组织病变的诊断中，田欣等［21］使用DTI 从分子水平定量评价腰肌纤维束的功能；陈玉涛等［22］使用体素内非相干运动DWI 对骨骼肌运动血流灌注变化进行相关性研究。BD 患者伴随韧带及神经的卡压，可出现病灶范围炎性改变，有望利用功能MRI 对BD 程度进行评价。

结合多序列、多方位及软组织分辨力高的优势，MRI 不仅局限在对BD 的位置、结构诊断，部分可作出定性诊断。但MRI 有检查禁忌证且耗时长，作为临床辅助诊断方法仍存在一定局限性［23-25］。因此，CT 与MRI 联合应用，可提高BD 的检出率和诊断准确率。

3.4 FDG-PET-CT 氟脱氧葡萄糖（FDG）高摄取在退行性脊柱的改变，如骨赘、椎间盘疾病和关节疾病中十分常见，应用广泛［26］。日本学者［18］使用FDGPET-CT 对BD 进行综合研究，包括BD 患者病变棘突周围组织对FDG 的摄取特点、分布范围、CT 表现与年龄、性别等相关性研究。FDG 摄取强度在年龄及性别方面无明确相关性，与既往研究［19］结果一致。但各年龄组FDG 摄取情况比较时，女性的PET 阳性峰值略早于男性，这可能提示棘突退行性改变与女性绝经相关，但确切原因尚不清楚，需进一步研究［27］。此外，棘间韧带的重复性压迫导致棘突的退化和崩塌，引起棘突增生和炎症反应，提示病变棘突的FDG高摄取与退行性改变有关［28］。此外，CT 无阳性发现时，约10%患者也出现了聚焦FDG 摄取，提示与棘突间炎症、椎间韧带破裂或黏液囊炎相关，并与MRI检查结果一致［28］，FDG-PET-CT 可应用于BD 的早期诊断，但由于FDG-PET-CT 是追踪高代谢病变，对于肿瘤性病变与炎症病变鉴别存在局限性。

4 BD 的影像学疗效评价

目前，BD 治疗方案包括保守治疗、皮质类固醇注射和手术切除棘突，手术治疗效果褒贬不一，Mostofi等［27］对47 例BD 患者实施植入浮动层间装置的手术，术后MRI 定期随访显示，棘突间韧带复合体肿胀范围、程度逐步缩小、减轻，滑液囊积液快速吸收，并与患者症状缓解相符，得出MRI 是BD 术后良好的疗效评估方式。目前临床多使用X 线或CT 辅助注射麻醉剂及皮质类固醇治疗BD，同时除外其他疾病。一项在CT 引导导下行棘间韧带注射治疗的研究［28］中分别通过X 线平片、CT 及MRI 评估BD 术后腰椎棘突间距及周围软组织变化，结果表明MRI 征象与患者疼痛缓解程度一致性较高。另外，棘突间非融合固定装置也是BD 治疗中常用的方式，依托MSCT 测量技术对BD 患者腰椎解剖参数进行量化处理，个性化制作固定装置，可减少并发症及延长装置使用寿命。

综上所述，BD 因长期的脊柱过伸而发病，因常与腰椎间盘突出等退行性疾病伴发，多被临床及影像科医师忽视。不同影像学腰椎检查方法，特别是MRI，对早期BD 者诊断率高。目前不同影像中心诊断BD 的腰椎扫描体位未统一，应进一步研究BD 诊断的规范体位及扫描参数，可联合不同检查方法全方位、深入地研究腰椎棘突的功能区及微观组织结构的改变，为临床诊疗提供新思路。