PBL教学法在手外科教学中的应用

王斌 方霞 周晟博 孙滨 崔恒庆 刘新梦 孙文海

【提要】 PBL是一种以问题为基础的学习，其教学模式以学生为主体，以小组讨论为形式。近年来，PBL教学法在各学科的教学中均得到了广泛应用。本文对手外科的学科特点、传统教学的局限性、PBL教学法的优势，以及PBL教学法在手外科教学中的应用进行阐述。

临床思维能力对于准确诊断并制定合理的治疗方案是至关重要的。因此，在医学教育中如何培养医学生的临床思维能力非常重要。近年来，以问题导向学习（Problem-based learning，PBL）在各学科的教学中均得到了广泛应用。PBL，顾名思义，是一种以问题为基础的学习。其教学模式以学生为主体，以小组讨论为形式；其具体内容是基于明确的教学问题，以精心设计的教学病例为中心，通过教师循序渐进的引导，学生积极参与并自主学习，研究并解决临床问题，最终在师生的共同探讨过程中达到教学目标[1]。

为加深医学生对手外科专业理论知识的认知，提升教学效果，培养学生良好的自主学习习惯和临床思维，我科尝试在外科学之手外科章节的理论教学课程中开展PBL教学。

1 手外科的学科特点及传统教学的局限性

手作为人类劳动使用最为频繁的器官，其受伤、患病的概率相对较高。手的结构复杂，治疗难度大，手术要求精度高，专业的手外科应运而生。上世纪30年代，欧美一些工业发达国家相继建立了手外科，以适应由于机械化发展所带来的大量手外伤的治疗。

1959年，王澍寰院士在北京积水潭医院创建了我国第一个手外科专业[2]。随着显微外科、血管外科技术的进步，手外科得到了进一步发展。上世纪80年代，我国手外科进入快速发展期。本世纪初，我国手外科进入了拓展探索与成熟期，成为一门独立而年轻的学科，具有很强的科学性、技术性和实践性，是外科学的重要组成部分。

手外科覆盖范围主要包括创伤修复、功能重建、先天畸形及其他疾病的诊治。手的功能繁多且重要，不但有复杂、灵敏的运动，还有敏锐的感觉。手的解剖结构复杂，涉及骨骼、神经、血管等。一个优秀的手外科医师，必须具备足够的解剖理论知识。传统教学主要是以教师“教”，学生“学”为基础的灌输式医学教育模式。在这种枯燥的教学模式下，医学生往往面临如下困难：①解剖知识理论欠缺；②未曾真正进行临床实践，缺乏实际案例体验；③书面理论与实际情况偶尔存在偏差。学生一旦遇到实际病例，常无法灵活运用所学的理论知识。

2 PBL教学法的优势

1969年，Barrows第一次提出了以问题为基础的学习方法（Problem-based Learning，PBL）[3]。 为了加强医学生综合素质和学习实践能力的培养，我国自上世纪80年代引入PBL教学。由于PBL教学法有利于知识点的积累、联系与创新，目前已成为高等学校医学教育改革的主要方向之一。

与传统教学方法相比，PBL教学法在拓宽教师和学生知识面，培养学生自主学习能力，以及互助、合作的团队精神等方面都有独到之处，特别适合临床教学[4-5]。

2.1 PBL教学法以学生为主体，调动学生的参与性与积极性

PBL教学法要求学生在特定临床情境下，围绕问题进行讨论学习。教师起引导作用，课堂的主体为学生，极大程度提高了学生的参与度。不论是课前的准备工作还是课上的发言总结，这种角色的转换成为了学生自主学习的动力。在自身探索学习的过程中，学生逐渐培养了一种积极主动的学习态度，对学生综合素质提升具有非常重要的作用。

2.2 PBL教学法开拓学生的思维，培养创新能力

PBL教学法以问题为学习的出发点，学生通过对问题的探索、分析、解决，学会的不仅是知识，还有解决问题的思路和方法。因此，教师在教学过程中应积极引导学生提出问题，充分发掘学生的批判性思维，鼓励学生在讨论过程中找到问题的答案。同一问题，亦可从不同角度进行解答，培养了学生的创新能力，对其今后的学习与临床工作影响深远。

2.3 PBL教学法培养学生之间的交流与协作能力

传统的手外科教学模式中，学生常是独立的个体，很少会与同学交流分享或探讨个人掌握的知识、经验等。在PBL教学中，以小组为单位进行讨论，不仅需要去解决问题，还强调了合作学习的重要性，在学习知识的同时互相帮助、共同成长，并提升表达自我的能力。

2.4 PBL教学法对教师提出新要求，利于教学相长

与传统教学模式相比，PBL教学中教师的角色相对弱化，但仍十分重要。为了更好地发挥PBL教学法的优势，教师课前必须根据教学内容及目标充分准备，选择合适的临床病例并予以设计，在不同的临床情境下安排不同的问题；课上要有较强的课堂教学技能，能顺利地组织并开展PBL教学，协调各小组之间所有同学的提问、讨论和解答，并做好引导工作，帮助学生理解，倾听学生的分析推理，鼓励讨论和总结，这些都是教学工作中的新挑战。因此，PBL教学法也十分有利于教师更新教学理念，与学生共同成长。

3 PBL教学法在手外科教学中的应用

基于学科性质和特点，我们在PBL教学过程中结合具体病例，利用实际临床诊疗方式、影像等辅检资料及其他教学辅具将抽象的理论知识具体化、临床化，做到从临床过渡到理论，再将理论知识与临床实践联系起来，帮助学生理解与记忆，并能够学以致用。

3.1 课前教学设计

我们在PBL教学设计中，通常由授课教师和案例主治医师一起讨论并确定教学所需的临床案例，根据循证医学教学要求和需要掌握的理论知识点，设计3～4幕临床情境，并在不同情境下设计一系列针对性的诊断、治疗相关问题，问题的设计需要考虑到知识点之间的联系。不同的问题可以涵盖的知识面较广，例如解剖、病理生理、药理、医学人文关怀等。

以手外科常见的手外伤急诊病例为例，提出问题包括：①手外伤最常见的病因是什么，可分为哪几种类型？②如何对手外伤病人进行专科检查，可分为哪几步？③手部组织的创面缺损常用的修复方法有哪些？④手外伤累及神经损伤后如何进行修复及功能重建？⑤皮瓣移植术后发生血管危象的危险因素有哪些，如何处理？⑥康复训练对手外伤患者有哪些积极意义，如何针对不同类型的手外伤进行康复计划的制定？⑦医患沟通如何展开等？⑧在日常生活中碰到手外伤的患者，送医前可以进行怎样的初步处理？

3.2 课堂活动设计

在PBL课堂教学中，首先进行的是病例的临床情景模拟，教师以提出问题的方式组织学生进行集中讨论，各小组学生表达各自的诊断意见及治疗倾向。在分析案例影像学资料、回顾手部解剖结构的同时，我们还引入了辨识度高、立体感强的3D打印模型，以多角度观察、理解和认识手的构造，有利于帮助学生摆脱错误认识和识别障碍，同时激发学生的学习兴趣，提高学习效率。

授课教师在合适的时间点，利用多媒体课件讲述相关的知识点和基本概念，同时结合个人专业技能，对分析争论的焦点或分歧较大的疑难问题给予建议，引导学生做出合理的临床决策，以及制定有理论依据的诊断和治疗方案。最后，授课教师从病例、问题出发，总结教学内容与知识点，同时介绍一些具有内容相关性的最新研究及诊治进展。

3.3 课后总结及教学反馈

PBL教学结束之后，我们要求师生双方共同对PBL教学过程与收效进行全面、客观的评估。这是评价和改进PBL教学效果的重要环节。我们要求在课程开展前设计合理的PBL教学评估表（包括学生对教师的教学评价表、学生的自评与互评表）。依据评价主体的不同，需要设置侧重点不同的评价指标。在教学结束后，及时地要求教师与学生对教学过程及效果进行客观评价。通过调查分析师生双方对PBL教学的反馈意见与建议，来了解教师和学生对PBL教学法的认识和接受程度，进一步促进PBL教学质量的提升。

4 PBL教学法的应用体会

传统教学方法随意性强，学生被动观察多、主动参与少，没有考虑学生的兴趣、爱好、能力及个性特征，往往无法掌握教学过程中学生对知识点的掌握程度。与传统的教学方法不同，PBL教学过程中反复使用提问，以确定学生是否真正理解，同时也强调了教学内容的关键知识点。在PBL课程的准备过程中，学生课下查阅文献及自学时间明显增多，自我学习能力得到了提升。在PBL教学课堂上，我们观察到学生能够积极地参与到教学讨论中来，并且与教师、同学进行良好的互动。教师能够很好地调动学生提问与发言的积极性，并正确引导学生的临床逻辑思维，做到切实、紧扣主题地讨论，培养学生发现问题、分析问题，解决问题的能力，并在这个学习研究的过程中，加强与同学之间的沟通交流和协作能力，树立团队精神，可以说PBL教学法为医学生今后进入临床工作打下了坚实的基础。

但是，我们也发现了PBL教学法存在的一些问题。部分同学习惯于传统的教学模式，积极性不够，准备欠充分，发言不积极，缺少团队合作的意识；课前查阅文献、归纳总结、制作PPT等工作随着PBL教学次数的增加，在一定程度上加重了学生的学习负担，部分学生有负面反馈。我们意识到，在以后的教学中，应进一步加强对学生的辅导，并不断提高学生对PBL教学的认识，及时与学生沟通，积极给予指导，转变学生的学习方法及态度，激发学生参与PBL教学的热情；同时，应依据学生个人能力，合理均衡地分配教学讨论小组；建立有效的奖惩机制，减少小组讨论式教学常存在的学生惰性问题[6]。在教学过程中合理安排课时，课程设计合理，最大限度发挥PBL教学法的优势，更好地服务于教学。

此外，在PBL教学实践中，我们已将课堂角色的重心转移到学生身上，将教学内容转向问题引导，从而收获了较好的教学创新效果，但传统的一对多的教学模式仍未改变[7]，结果评估方式也相对单一，有待完善。

5 结论

随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗技术越来越强调专科化、专业化，促使专业人才队伍的培训逐步走向系统化、制度化和规范化。因此，不断探索和完善手外科教学体系，培养优秀的手外科后备人才是十分有必要的。

PBL作为一种以问题为导向的讨论式和启发式教学法，其目标是希望促进学生的学习主动性，提高学生在课堂中对医学真理的实践与认知能力。通过教与学，帮助学生掌握如何合理地运用临床知识，展开有效的临床推理过程，提高自学能力及创造力。努力做到既达到专业知识的学习目标，又达到学习能力和素质的培养目标。我们认为，基于问题的PBL教学模式在医学生的临床教学中是具有成效的，对于培养高素质、创新型、实用型的医学人才具有重要的意义，值得进一步推广应用。