体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭的治疗体会

董斌 何佳虹（通讯作者） 李金河 喻应洪 毛欢欢

（广安市人民医院 四川 广安 638500）

心脏直视手术需阻断心脏循环，切开心脏，提供无血手术野进行心内手术操作；心脏循环阻断期间需绕道心肺辅助血循环，将人体静脉血引流体外至人工心肺机内进行氧合、排出二氧化碳后再经血泵输入体内以维持周身循环[1]。该手术危险程度高、操作难度大，患者术后并发症发生率高，常存在呼吸系统并发症，发生呼吸衰竭，威胁患者生命安全[2]。有报道指出，体外循环心脏直视手术患者术后长时间呼吸支持患者呼吸衰竭的发生率达5%～22%，而发生呼吸衰竭后，患者死亡率可达18.5%，故体外循环心脏直视手术围手术期采取有效护理手段预防呼吸衰竭、出现呼吸衰竭后及时进行有效治疗对保障患者生命安全具有重要意义[3]。本研究回顾总结我院体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭的12例患者治疗管理内容，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院于2015年1月—2018年12月期间合计为132例患者实施体外循环心脏直视手术，风湿性心脏病患者108例，其中合并COPD76例、术前肺功能轻度损害54例、中度损害22例；先天性心脏病患者24例。术后出现呼吸衰竭12例，其中8例为风湿性心脏病合并中度COPD患者，3例为风湿性心脏病合并轻度COPD患者，1例为先天性心脏病患者。12例患者术后发生呼吸衰竭，其中男7例，女5例，年龄27～72岁，平均（51.47±8.24）岁。呼吸衰竭多发生在术后24～48小时期间。术前纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级均为Ⅱ～Ⅳ级。术后均为Ⅰ型呼吸衰竭8例。患者术前均经常规影像学检查及肺功能检查、血气分析检查，手术中均采用浅低温体外循环心脏直视手术，术后送入重症监护室持续呼吸机辅助呼吸，进行心电监护；在机械通气1h后进行血气分析，每天至少6次。呼吸衰竭诊断标准[3]为：在海平面大气压下、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血气PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg。

1.2 方法

1.2.1 生命指标监测 术后搬运患者、患者体位改变、吸痰后连接呼吸机前后均观察患者呼吸音变化情况，手术当日常规床旁拍片明确气管插管位置，有无血气胸、肺不张；术后持续监测患者生命体征，呼吸循环指标，每天至少进行6次血气分析。复查心脏彩超评估有效血容量，了解瓣膜工作状态，心脏舒张收缩功能。

1.2.2 保持呼吸道通畅 定时评估患者呼吸道分泌物情况，若痰多，勤吸痰，若有肺不张，以便携式纤支镜吸痰，吸痰后使用呼吸机适当膨肺。此外，注意每次吸痰前沿气管插管壁滴入2～3ml气道湿化液湿化人工气道。反复行痰培养检查，指导使用抗生素。

1.2.3 机械通气管理 保持呼吸机管路通畅，防止受压或脱出；密切观察患者自主呼吸与机械通气协调状况，若患者突然烦躁不安，考虑人机对抗，立即查找原因，予以镇静、镇痛，必要时使用肌松剂；术后予以小潮气量，6～8ml/Kg体重，高频率，16～18次/分。PEEP调节在合适范围，一般在6～10KP。调节氧浓度，只要PaO2能维持在60mmHg前提下尽可能将吸氧浓度维持在60%以下。

1.2.4 药物应用 术后应用抗生素进行抗感染治疗，抗感染药物根据患者痰液和/或血培养结果合理选用有效抗生素；激素应用，常规选用甲泼尼龙40mg/q12h，3～5天呼吸衰竭纠正后停药；术前有肺动脉高压者予以前列地尔、西地拉非降肺动脉压力；常规使用氨溴索、多索茶碱祛痰解痉治疗；用布地奈德联合特布他林带机雾化。

1.2.5 容量管理 根据患者球结膜水肿、尿量、血压、中心静脉压、心脏彩超、无创检测评估患者血容量不足与液体负荷过大状况，适当补充白蛋白、利尿减轻肺水肿。

1.2.6 体疗 患者生命体征平稳6h后取半卧位，加强胸部体疗，每2～4h进行1次，由护理人员站于拍打肺部的对侧，手握成空拳状以腕部力量自下而上、由外向内进行正确拍背；患者呼吸衰竭难以纠正，循环稳定者，必要时予以俯卧位。

1.2.7 心理护理 手术前均对患者进行咳嗽、呼吸训练，雾化吸入准备；术前及脱机后对患者进行心理疏导，进行必要的健康宣教，提高患者对疾病的认知水平，减轻患者由疾病、手术、术后并发症等引起的焦虑、恐惧等情绪；增加护患沟通，关爱患者，取得患者信赖，呼吸衰竭后侧重疏导消除患者的绝望心理，稳定患者情绪。

2.结果

经过精心治疗与护理，12例体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭患者死亡1例，其余11例患者均成功脱机拔管，治愈出院。

3.讨论

行体外循环心脏直视手术的患者会因术前肺功能障碍，体外循环全身炎症反应、肺再灌注损伤、心肺功能不全，气管插管、切口疼痛等原因导致呼吸不全，引起缺氧，术后易发生呼吸衰竭，需及时抢救。为保证体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭患者生命安全，术后呼吸衰竭的预防与治疗尤为重要，也对临床治疗与护理提出了更高的要求。本研究回顾性分析我院12例体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭患者治疗管理内容，总结了生命指标监测、保持呼吸道通畅、机械通气管理、药物应用、容量管理、体疗及心理护理七个方面的治疗管理措施。因呼吸衰竭发生突然、病情发展迅速、危险性大，故在患者手术后持续监测患者生命体征指标、定时进行血气分析，了解患者呼吸循环状况及呼吸衰竭程度是必要的。患者呼吸衰竭后呼吸功能障碍使其气道分泌物增多，阻塞气道，需清除气道内分泌物以保持患者呼吸道通畅；同时因患者呼吸功能不全，需进行机械通气辅助患者呼吸，预防呼吸衰竭的加重；通过氧疗改善患者缺氧状态，减少缺氧对机体造成的危害；经过手术，患者机体抵抗力降低，手术操作、气管插管、吸氧、雾化吸入等治疗均会引起呼吸道感染，增加肺炎发生风险，进一步影响患者呼吸循环，故应注意抗感染治疗；而遵医嘱指导患者用药改善机体血供、呼吸状况、恢复身体机能等，进行一般支持治疗，纠正患者电解质、酸解平衡失衡状况，也是保障患者生命安全的重要步骤；体疗则可在帮助患者排痰的同时促进其呼吸循环的恢复；此外，因患者术后出现呼吸衰竭情况危急，患者经历濒死感，极易出现心理问题，存在极度恐惧、绝望等心理，需予以心理疏导，缓解患者心理应激，促进患者和治疗。经实践证明，通过全方面的呼吸道管理及呼吸衰竭治疗能够恢复患者呼吸循环，故体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭采取有效治疗对保证患者生命安全极为重要。

综上所述，体外循环心脏直视手术后呼吸衰竭治疗的关键与原则为加强患者呼吸支持，保持患者呼吸道通畅，纠正其缺氧状态，改善通气状况，积极针对病因与诱因进行治疗。