5例月骨脱位的治疗

徐连营 李宏国 魏云超 王养峰 李庆忠

（中国人民解放军63600部队医院 甘肃 酒泉 732750）

腕骨脱位在腕关节损伤中约有10%左右，单纯月骨脱位在关节损伤中比例更少，临床比较少见，近十年我科对5例月骨脱位进行了治疗，现将月骨脱位治疗经过介绍如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收治的5例月骨脱位患者中，男4例，女1例，年龄在18岁至42岁，平均32岁。脱位的腕关节全部为右侧。其中向掌侧脱位4例，全部为男性，向背侧脱位1例为女性。新鲜脱位3例，陈旧性脱位2例。其中1例男性患者脱位时间持续3周，女性患者脱位时间持续5周。4例掌侧月骨脱位者伴随不同程度正中神经压迫症状，1例女性陈旧性月骨背侧脱位的患者腕背皮肤出现溃疡坏死，所有患者腕关节功能不同程度受限。

1.2 方法

3例新鲜月骨脱位进行手法整复后石膏拖固定6～8周，2例陈旧性月骨脱位患者在臂丛麻醉下行切开手术复位，复位过程中清除原月骨窝内增生的肉芽组织，以便还纳脱位的月骨，然后行克氏针横穿腕关节及月骨进行固定，并辅助石膏外固定，防止再次脱位。术后4周拔除克氏针，解除石膏外固定。

2.结果

3例手法复位的患者中1例出现月骨坏死并伴随疼痛，后期进行月骨切除术，剩余4例经过锻炼后功能良好。

3.讨论

发生月骨脱位性外伤一般不多，占腕部损伤的10%[1]，根据脱位程度分为月骨完全脱位和月骨周围脱位，根据脱位的方向可分为掌侧脱位及背侧脱位，单纯月骨脱位一般不难诊断，多发伤时往往存在容易漏诊形成陈旧性脱位，给后续治疗带来困难。

月骨脱位一般为外部间接暴力伤所致，但个别也可因为直接暴力伤引起。实际引起脱位的力量远非上述两种暴力那么简单，而是非常复杂的综合作用力所致[2]。上述5例患者中其中4例男性患者均为间接暴力致右腕损伤引起月骨掌侧脱位，1例女性患者系右手被传动的机器皮带搅扭损伤右腕致月骨向腕背侧脱位，其受伤机制为间接暴力为主的复杂综合作用力，单纯直接暴力引起月骨脱位临床非常罕见。在我科收治的月骨脱位的患者中掌侧脱位的患者占80%，腕背侧脱位20%，而《实用骨科学》认为背侧月骨脱位较常见，这可能与我们收集的病例少有关。但与坎贝尔骨科手术学的观点一致，我们所收集病例是前脱位比率较背脱位高。月骨周围脱位的患者我们未遇到，也可能未能正确认识到此类月骨脱位，所谓月骨周围脱位是指月骨留于原位，而其他腕骨脱位，也就是与其连接的舟状骨、三角骨、头状骨之间间隙增大、移位或位置异常的类型。月骨出现掌背侧脱位的原因除去外部致伤受力机制因素外，还与月骨的外部形状及腕关节的解剖结构有较大关系。月骨侧面观形似月牙，掌侧宽背侧窄的楔形状骨，亦即掌侧端向北侧端体积呈逐渐缩小趋势，因此月骨容易出现向掌侧脱位，而背侧脱位的几率很小，同时亦与月骨相连的韧带有关，因此月骨背侧脱位靠手法整复较掌侧脱位者困难，往往需要手术治疗，对于陈旧性月骨脱位无论是掌侧或北侧脱位只能进行手术治疗，如陈旧性脱位合并月骨坏死并疼痛者则行月骨切除为不二的选择。5例患者均为右侧脱位，此可能与左右手优势关系有关，无实际临床意义。

月骨的血运主要靠与其他腕骨之间的韧带连接供应，其中主要韧带为前韧带与后韧带，前韧带较后韧带更为重要。是月骨的主要营养血管，因此月骨掌侧脱位一般坏死的几率相对较背侧脱位的几率小。有些变异的患者仅有单一的一面接受血液供应的月骨，发生月骨坏死的几率占月骨的20%，背侧脱位一般是前后韧带均有可能损伤，出现月骨缺血性坏死的几率较高，54.5%的月骨坏死与外伤有关[3]。本组患者有1例出现月骨坏死，占全部脱位的20%，也是患者遗留较大并发症的一类，早期治疗办法一般是理疗，晚期进行月骨切除术，但如果患者无症状也可保守治疗，不做任何处理。

对于月骨背侧脱位者，一般首选手法复位，复位成功的机会较大，由于月骨的解剖形态所致其复位后位置较掌侧脱位要稳定，自然状态下一般不会发生再脱位，因此需要简单外固定6～8周即可。但本组中一例陈旧性脱位的女性患者出现腕背侧皮肤溃疡坏死，脱位月骨背侧月牙尖部外露，皮肤坏死原因可能与月骨长期顶压腕背侧皮肤引起局部皮肤缺血坏死形成溃疡有关。该患者无法进行手法整复，必须进行手术复位。手术需要扩大切口，清除坏死组织，并将原月骨正常位置内增生肉芽结梯组织清除干净，并注意保护月骨前动脉。将脱位月骨进行复位，由于脱位时间长周围软组织不能维持正常解剖结构，会出现复位月骨自行脱位，因此为了保持月骨复位后的位置，需要进行月骨固定，我科采用克氏针横穿腕关节及月骨，将月骨予以固定，并进行腕背侧韧带加固紧缩，皮肤进行对位缝合。术后1月拔出克氏针，观察位置良好，功能满意。陈旧性月骨掌侧脱位治疗需要探讨其方法，因腕管内容物较多，解剖结构发生变化并粘连，治疗有一定难度。一般主张背侧切口，但也有掌侧切口者，或者掌背联合切口，主要是保护好腕管内神经。

总之对于月骨脱位治疗要区分前后脱位，问清脱位时间，明确上述两点，根据其损伤特点，决定治疗方案，一般均能获得良好效果。强调一点是要注意追踪随访5个月至半年，如月骨有早期坏死迹象可继续进行外固定及理疗，晚期可再次行坏死月骨切除术。也有行月骨置换者，但其疗效无肯定结论，目前还无定性理论参考。应根据患者需要决定是否行月骨切除治疗，如无疼痛无需任何治疗。