浅谈医学本科生内科学见习课教学法的选择以及消化内镜观摩见习的意义

李信

（广西医科大学第二附属医院消化内科 广西 南宁 530007）

在目前的医学院校教学过程中，主要的教学方法包括LBL法、PBL法和TBL法，以及在以上3种教学方法的基础上融入情景式及案例式等多种教学方法。在实际教学中，因教学对象及内容不同，单一的教学法很难满足实际教学工作，因此，应认识到各教学法的利弊，灵活选择教学法，充分发挥各种教学法的优势，以真正达到“授业、解惑”的目的。内科学作为高等医学教学中的一门重要课程，其见习课的目的在于培养学生的临床思维能力和诊治病人的技能[1]，下面笔者对传统LBL教学法以及目前各高校主流的PBL、TBL教学法在医学本科内科学见习课中的利弊做一阐述，并探讨本科生阶段消化内科见习课教学方法的改进。

1.三种教学法在医学本科内科学见习课中的优劣势比较

1.1 LBL教学法

LBL教学法即Lecture-Based Learning，是以教师为主体，以讲课为中心，采取大班全程灌输式教学的讲学法，此方法是最传统且目前仍为应用最广泛的一种教学法。LBL教学法的优点为：（1）LBL教学法采取大班教学，节省了教学资源；（2）有利于发挥教师的主导地位，既能准确、快速的把知识传授给学生，又能保证传授知识的系统性和连贯性；（3）教师可以照顾到绝大多数学生的接受能力，将所授知识深入浅出，按期完成教学任务；（4）现代技术丰富了教学，国内多数院校早已采用多媒体教学，授课时可以图文并茂，便于学生的理解。但LBL教学法的弊端也非常明显，主要是：（1）不利于调动学生学习积极性；（2）不利于培养学生独立思考能力；（3）学生对知识的运用能力较差[2]。对于医学本科内科学见习课来说，其任务是带领本科生接触临床病例，将理论知识运用到临床实践中，这就需要学生们多接触病人，通过询问病史、体格检查、病史分析等方式加深对疾病的感性认识，而并非单纯的强化巩固理论知识和纸上谈兵，所以很显然单纯LBL教学法并不适合内科学见习课，但可作为临床询问病史、体格检查、病史分析前复习理论知识的辅助手段。

1.2 PBL教学法

PBL教学法即Problem-Based Learning，是1969年由美国的神经病学Barrows教授引入医学教育领域[3]，PBL教学法是以问题为导向的教学方法，以学生为中心的教育方式[4]，一般以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教学法的优点为：（1）锻炼学生的自学能力和解决问题的能力，开发学生的创造力；（2）调动学生的主动性和积极性；（3）提高学生的团队协作能力和沟通能力；（4）提高学生对所学知识的运用能力；PBL教学法的缺陷为：（1）本科阶段学生基础知识欠扎实，PBL法时学生将注意力集中到解决问题上，忽略了对知识点的掌握；（2）解决问题需要花费大量时间查阅资料，加重学习负担，影响学习效率，久而久之学生易产生抵触心理。与LBL教学法相比，PBL教学法能充分调动学生的学习积极性和主动性，培养学生临床思维能力以及将理论知识运用到实践中的能力，表面上看似乎比LBL教学法更适合用于医学本科内科学见习课，但我们应该想到医学本科内科学见习课阶段，是医学生从课本理论到临床实践的过度阶段，该阶段学生基础知识尚未牢固、缺乏临床经验，能力上不足以单独解决临床实践问题，需要带教老师的传授及引导积累信心及经验，若单纯以问题为基础进行小组讨论，容易导致挫败感以及对临床实践的恐惧感，从而影响教学效果，而且临床见习课时间有限，没有足够的时间让学生们去查找文献或者资料，因此笔者认为医学本科内科学见习课不宜单纯使用PBL教学法；但在研究生阶段，学生们经过了至少一年的临床实习，已经积累了一定的临床经验并且理论知识在实习过程中得到不断巩固强化，这个阶段的医学生已经有了一定单独解决临床问题的能力，因此研究生阶段的临床教学可以多使用PBL教学法。

1.3 TBL教学法

TBL教学法是2002年Larry Michaelsen提出的一种有助于促进学习者团队协作精神的新型教学模式，其形式多样，主要以团队协作为基础，是以教师讲授和学生讨论相结合的一种教学方法[5]，TBL教学法的基本教学过程是：课前发给学生自学要点一学生自学一课堂测验一(选择题形式、个人独立完成)一课堂测二(同样问题、小组内讨论完成、代表发言)一教师精讲一课堂作业(小组讨论完成、学生自我总结)一组内互评(小内对各成员贡献度互相评分)，TBL是在PBL基础上改革创新并逐渐兴起的一种新型教学模式，其强调的是在有清楚学习目标的课前及课上的学习，一定程度可弥补PBL教学法和LBL教学法的不足，课上不同的测验方式及作业，既保证了学生基础理论知识的掌握，又培养的学生的临床技能，是结合二者优点的教学方法，其缺点与PBL教学法类似，但与PBL教学法比较，TBL实施难度较低，适用的范围更广。例如在消化内科“消化性溃疡”这一节的临床见习课中，带教老师首先通过板书或者PPT的形式复习消化性溃疡病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断以及治疗的要点，然后在分组对病人进行病史采集、体格检查，最后分组汇报、讨论患者的病情，在汇报和讨论的过程中，带教老师通过引导和提问的方式带领正确的临床思维，这种方式的见习课教学目的明确，理论知识的强化和临床思维的培养融合在一起，既能增强教学效果又能让学生积累经验和信心，因此笔者认为TBL教学法比LBL及PBL教学法更适合用于医学本科阶段的内科学见习课教学。

2.消化内科临床教学的特点及教学方法改进措施

消化系统位于人体内部，腹腔各种脏器的毗邻关系错综复杂，消化系统病种抽象，难以理解和记忆，若死记硬背，则枯燥又乏味，单纯从课本以及疾病图谱上学生们难以对消化道疾病有直观的认识，往往导致学习效果欠佳。而通过消化内镜可以肉眼直视病变的形态、大小、颜色等，疾病的形象直观且生动鲜活，有助于对消化道生理机能以及消化道疾病的理解和记忆，并且在内镜下可以看到消化道收缩、舒张、蠕动波等动态改变以及见识各种消化内镜下治疗手段，对于医学本科生来说这一切都是非常新奇的，可以极大地调动医学生的好奇心和学习兴趣，同时又调节课堂气氛，舒缓枯燥乏味的教学氛围，从而增强临床教学的效果。

但是消化内镜在临床见习课教学中的作用并不仅仅是观摩，而是通过消化内镜观摩把理论和临床实践结合起来，加深对临床疾病的认识，下面举几个例子：例1.对于临床怀疑消化性溃疡的患者，为什么首选的检查是消化内镜？在内镜直视下消化性溃疡的大小、形态、颜色等信息非常直观和鲜活，而且消化性溃疡活动性出血时还可以直接进行内镜下止血治疗，场面紧张且带有强烈的视觉冲击，学生们看过即印象深刻，在观摩的过程中带教老师稍加说明，相比钡餐等影像学的抽象难懂，学生自然而然就会理解为什么消化内镜是首选检查方法；例2.通过消化内镜观摩，能更好的理解消化性溃疡出血和食管胃底静脉曲张破裂出血特点的鉴别：食管胃底曲张静脉在内镜下犹如极度膨胀的胶管或者气球，病变吹弹可破的印象十分深刻，学生们很容易就联想到食管胃底曲张静脉破裂释放压力时喷射性出血的场景，而消化性溃疡往往损伤的血管较小，出血较缓慢，此时再通过老师的讲解，学生们能更好的理解为什么食管胃底静脉曲张破裂出血往往是呕吐鲜血，而消化性溃疡出血往往是解黑便或者呕吐咖啡样物；例3.消化内镜还可以向学生展示正常消化道的解剖结构，同时可以观察到食管、胃的蠕动，贲门及幽门的收缩舒张运动，加深了基础知识的学习。笔者曾在医学本科生临床见习课后进行问卷调查，82名学生100%对消化内镜观摩表示喜欢或非常喜欢，认为消化内镜观摩可以加强学习效果以及提高学习兴趣。因此笔者认为TBL教学法结合消化内镜观摩非常适合医学本科阶段消化内科临床见习课教学。但我们也要认识到消化内镜观摩存在缺点有：（1）消化内镜观摩时间较短，未必能够见识所有的病种；（2）占用临床教学中病史采集、体格检查和病例分析的时间。这就需要带教老师做好充分的课前准备合理分配教学时间。

3.结论

综上所述，TBL教学法融合了LBL以及PBL教学法的优点，是最适合医学本科内科学见习课的教学法，消化内科临床见习课教学时，消化内镜观摩见习能激发医学生学习兴趣，帮助理解疾病，促进教学效果，应予重视。