晚期早产儿呼吸窘迫综合征研究进展

段雯慧 祝大丽（通讯作者）

(昆明医科大学第二附属医院 云南 昆明 650101）

晚期早产儿指的是胎龄为34～36周+6的早产儿，有数据显示[1]，晚期早产儿大约占早产儿总数的70%，虽然并发症的发生率、病死率均低于早期早产儿，但是与足月儿相比较，依旧比较高。新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿比较常见的一种并发症，早产儿由于肺部发育不够完善，气管支气管也发育得比较薄弱，导致其肺泡表面的活性物质比较缺乏，在呼气末比较容易发生肺泡萎陷，严重的甚至会发生小支气管萎陷，而要想使已经萎陷的肺泡再次张开，则需要消耗更多的能量，因此也就导致早产儿出现吸气性呼吸困难[2-5]。由于晚期早产儿的胎龄与足月儿比较接近，因此即便其出现了NRDS，其临床症状以及体征也并不明显，因此极易被忽略，给患儿的健康成长造成了较大的威胁。

1.晚期早产儿的呼吸系统

晚期早产儿肺部发育尚未成熟，此时肺部发育正是终末囊期到肺泡期之间的过渡阶段，终末呼吸单位由肺泡囊、能够产生肺部表面活性物质的Ⅱ型上皮细胞以及Ⅰ型上皮细胞共同组成，此阶段导致肺部表面出现的活性物质功能出现了缺陷，从而导致NRDS的发生。

2.晚期早产儿NRDS的高危因素

2.1 选择性剖宫产

选择性剖宫产是引发晚期早产儿NRDS的危险因素，国内外均有数据显示[6-7]，选择性剖宫产会使晚期早产儿NRDS的发病率升高。晚期早产儿剖宫产大都与胎膜早破、母体出现妊娠并发症或者母体患有基础性疾病，母体在分娩过程中遇到困难、胎儿窒息、宫内窘迫等因素有关，在未出现正常宫缩前行剖宫产，儿茶酚胺以及肾上腺皮质激素的应激反应还比较弱，此时肺部表面活性物质的合成也比较少，加上胎儿在出生时，未经过产道的挤压，肺液排出的比较迟，引发新生儿出现了低通气，增加了NRDS的发生风险[8]。

2.2 胎膜早破

胎膜早破与晚期早产儿NRDS的关系近年来受到了临床工作者的重视，但是其两者之间的相关性上还存在着一些争议。国内田淑萍[9]等人认为，胎膜早破是晚期早产儿发生NRDS的保护因素，其原因可能为孕母胎膜早破后由于宫内感染（绒毛膜羊膜炎）可刺激胎儿血白介素-6水平增加，后者可诱导肺表面活性物质蛋白-A（SP-A）合成，促进了肺成熟，因此降低了RDS的发生[10]。但是近期有研究人员认为[11]，胎膜早破增加了晚期新生儿NRDS的发生率，胎膜早破仍是晚期早产儿呼吸窘迫综合征的主要高危因素。其机制可能为在感染-炎性反应及炎症因子的作用下，胎儿肺微血管的完整性受到破坏、肺毛细血管通透性增加、肺组织内大量白蛋白渗出，导致胎儿肺内液体含量显著增加及肺组织塌陷，从而导致肺表面活性物质合成减少及活性减低，促使NRDS的发生。

2.3 妊娠期糖尿病

众所周知，研究已证实妊娠糖尿病是NRDS的危险因素，当母亲患有糖尿病时，对胎儿胰高血糖素的分泌造成了刺激，进而抑制了糖皮质激素对肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质的刺激，阻碍了其合成与释放。也就增加了NRDS发生的风险。

2.4 胎儿窒息、宫内窘迫

有研究人员发现，胎儿窒息、宫内窘迫也是导致晚期早产儿发生NRDS的危险因素[12]。当胎儿发生窒息或者宫内窘迫时，其肺泡-毛细血管的渗透性就会增加，此时血浆蛋白等成分就会进入到肺泡中，使得肺泡中的炎性介质释放量增加，对肺组织细胞中的PS合成以及释放造成了较大的影响，致使继发性PS合成及分泌减少，最终引发晚期早产儿NRDS。也可能是当胎儿出现呼吸窘迫或者窒息时，由于缺氧，就会对肠道的运动素造成刺激，导致肠道中的运动素分泌量增加，胎儿就会排出胎便，对羊水造成了污染。当胎儿吸入了受到污染的羊水后，其肺部组织就会受到损伤，对PS的分泌造成了抑制，进而诱发了NRDS。

3.晚期早产儿NRDS的防治

3.1 预防措施

晚期早产儿NRDS患儿缺乏特异性的临床症状以及特征，当胎龄超过34周，但是不足37周时，孕妇应遵照医嘱及时进行全面、细致的孕期检查，以便医务人员能够更加全面地了解孕妇以及胎儿的生长情况[13]。对于孕周不足39周的孕妇，如果其没有出现明确的手术指征，临床上不建议其行剖宫产。但是如果孕妇已经出现了宫内窘迫、妊娠期糖尿病等并发症，则应及时密切的监测孕妇的胎动、血糖变化等情况，以便及时实施抢救措施，将NRDS的发生风险降到最低。如果孕妇发生了胎膜早破，并且时间已经较长，或者出现了宫内感染的症状，则应及时给予抗感染治疗[14]。并采取相应的解决措施，避免NRDS的发生。

3.2 PS替代治疗

牛肺表面活性物质是目前临床上应用比较广泛的一种外源性PS替代治疗，有着比较确切的效果[15]。但是在实际的治疗中，由于受到病情评估、患儿家庭经济状况等多种因素的影响，PS药物用量不足的现象越发频繁，这对临床治疗效果也造成了一定的影响。周世林[16]等人在研究中，选取了100例晚期早产儿NRDS患儿，给其中的50例对照组给予了标准剂量70mg/kg治疗，给另外的50例观察组给予了大剂量100mg/kg治疗发现，同治疗前相比较，两组均治疗24h后其PCO2、PaO2有所降低，OI有所升高，并且观察组优于对照组，差异显著（P＜0.05），并且观察组通气治疗的时间短于对照组，PS应用的次数也更少，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。进一步提示，采用大剂量牛肺表面活性物质治疗晚期早产儿NRDS患儿效果更加显著。也有研究结果显示，通气治疗时间的减少、PS应用次数的减少等能够降低气胸、持续性肺动脉高压等并发症的发生[17]。

3.3 原发疾病的治疗

晚期早产儿NRDS发病原因与早期早产儿不同，主要是因为患有湿肺、窒息、宫内感染、胎粪吸入等原发疾病所致继发PS缺乏造成。积极治疗晚期早产儿的原发疾病，是降低其导致NRDS的关键之一。

3.4 呼吸支持

呼吸支持治疗也是治疗晚期早产儿NRDS患儿的一种有效方法。尤其是近几年研究出来的氧疗治疗-加温加湿的经鼻高流量氧疗治疗（HFNC），其通过呼吸机加温加湿，将37℃、不同浓度的高流量气体输送到患儿的呼吸道，缓解了患儿呼吸困难的症状[18]。此种治疗方法不会对患儿的进食、皮肤等造成影响，还能明显提高患儿的舒适性以及对治疗的依存性，目前，也得到了广泛的应用。周秀莲[19]等人在研究中选取了60例晚期早产儿NRDS患儿，给其中的30例予经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗，给另外的30例予HFNC治疗，结果发现，虽然两组患儿在治疗效果上没有明显差异（P＞0.05），但是NCPAP组患儿在治疗72h后，其额头皮肤压伤、鼻粘膜损伤、腹胀等并发症的发生率却高于HFNC组患儿，差异显著（P＜0.05），进一步提示，HFNC治疗能够在满足晚期早产儿NRDS患儿呼吸支持的基础上，有效降低并发症的发生率，提高了患儿对治疗的舒适性以及依存性，效果显著。

4.结束语

总之，近年来晚期早产儿NRDS患儿在逐渐增多，与早期早产儿相比较，晚期早产儿发生NRDS后的病情更加严重，发病机制也更加复杂[20]。近些年，我国对晚期早产儿NRDS患儿的研究还比较少，这就需要临床医生不仅要掌握晚期早产儿发生NRDS的高危因素、临床特点及有效防治方法，以降低晚期早产儿发生NRDS的风险和增加NRDS抢救成功率。而且，有必要更深入研究晚期早产儿NRDS的发病机制，对其治疗提供理论依据。