基于“命门学说”与“阴阳互济”探讨绝经后骨质疏松症的防治

史馨钰 任艳玲

辽宁中医药大学基础医学院，辽宁沈阳 110847

骨质疏松症是以骨量减少、骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）属于原发性骨质疏松症，通常与衰老相关，其好发人群为缺乏雌激素的绝经后女性，主要是由于女性绝经后体内卵巢功能下降、雌激素的合成减少、骨偶联失衡，导致全身骨量减少、骨质量受损、骨强度降低及骨组织显微结构改变，进而使得骨脆性增加。查阅中医古代文献，没有骨质疏松症的命名，但其主要症状类似于骨痿、骨枯、骨极、骨痹、腰痛等疾病，其主要病机是精亏，即张景岳所言的“真阴不足”。基于主要病机，采用“阴阳精气互济”的治法调补肾与命门对防治PMOP 有较好效果[2-5]。本文基于张景岳“命门学说”及“阴阳互济”的学术思想，来探讨PMOP 的预防和治疗。

1 “命门”是生命调控之枢

1.1 命门学说的核心

命门一词，始见于《黄帝内经》，后于《难经》中出现命门学说起，一直众说纷纭。直至明代，张景岳创造性地将中医学基础理论与易理象数结合，提出医易同源[6]。《难经》记述命门的位置曰：“肾有两者，非皆肾也，左者为肾，右者为命门。”同时记述命门的功能曰：“命门者，精神之所舍，原气之所系，男子以藏精，女子以系胞。”张景岳在此基础上，批判地完善了命门学说。从所在位置来看，命门为“子宫之门户”，系女子产门、男子精关。值得注意的是，此处的子宫，并非现代医学意义上单独就女子而言的生殖器官，而是“男女之通称也”，实为“肾脏藏精之府”。如张景岳在《质疑录·论右肾为命门》一文中所言：“命门居两肾之中，而不偏于右，即妇人子宫之门户也。子宫者，肾脏藏精之府也，当关元、气海之间。男精、女血皆聚于此。”此外，张景岳并没有把命门局限于“子宫之门户”一说，还在《大宝论》中提出，“不观人之初生，生由脐带，脐接丹田，是为气海，即命门也”，将命门延伸为“丹田”和“气海”。从所具功能来看，张景岳认为人体的生命活动是以命门为中心开展的，命门是“性命之本”，亦是“五脏六腑之本”，表现在“五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发”，具体而言便是“心主赖之则君火以明，肺赖之则治节以行，脾胃赖之则三焦气化，大小肠赖之则传导自分”。从命门与肾的关系来看，概括而言，“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门”，张景岳认为两者“本同一气”且功能相通。命门是肾之“精室”，其中藏精，这种支持人体生命活动的最精微物质被命名为“真阴”，旨在滋润和濡养着全身各个脏腑组织器官的形质。

1.2 命门的“水火之功”

命门是“人身之太极”，是阴阳“消长之枢纽”，是以“由太极以生两仪，而水火具焉，消长系焉”（《真阴论》）。其中“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精”（《真阴论》），作为“十二脏之化源”，是人体一切生命活动的总动力，被誉为“性命之本”“生气之源”。

命门可以调控人体生命活动的阴阳平衡机制，具体表现在：一方面，“阴阳之化，曰形与气”（《大宝论》），“先天因气以化形，阳生阴也；后天因形以化气，阴生阳也。神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也；形以精成，而精生于气，所以成立吾身者，即真阴之气也”（《大宝论》）；另一方面，“阴阳之用，曰水与火”（《大宝论》），“形即精也，精即水也”（《大宝论》），“精藏于此，精即阴中之水也”（《真阴论》），“神即气也，气即火也”（《大宝论》），“气化于此，气即阴中之火也”（《真阴论》），是以命门藏精化气，为“水火之宅”。

命门通过调摄肾的功能，来维持和推动全身各个脏腑组织器官的功能得以正常发挥。《命门余义》有云：“命门有门户，为一身巩固之关也。……是可见北门之主，总在乎肾，而肾之政令，则总在乎命门。盖命门为北辰之枢，司阴阳柄，阴阳和则出入有常，阴阳病则启闭无序。”由此不难看出，命门可以通过调控肾的“技巧做强”来影响人体生命活动。“五液皆归乎精，而五精皆统乎肾”（《真阴论》），命门作为肾之“精室”，既藏有人体一身之精，又蕴含一身阳气之本，“此命门之水火，即十二脏之化源”（《真阴论》），故而“五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调”（《真阴论》）。

2 “水亏其源，火衰其本”是病因病机之本

命门所具“水火之功”，通过调节阴阳平衡和调控脏腑功能来维持人体生命活动的正常进行。由此命门即是“生之门”，又为“死之户”，“人之盛衰安危，皆系于此者，以其为生气之源，而气强则强，气衰则病”（《大宝论》），其“性用操消长之权，形体系存亡之本”（《真阴论》）。命门所藏之精即真阴，既包括“先天之生我者，由此而受”的先天之精，又包括“后天之我生者，由此而栽”的后天之精，是人体生命活动最重要的物质基础。其中秉受于父母的先天“元精”，只会因为后天耗损而日渐不足，不可能出现过度充盈的状况，而由“元精”所化的“元气”亦是如此。所以张景岳认为命门水火为先天水火，不同于其他脏腑所藏之后天水火，是只虚而不实的。

张景岳在《真阴论》中明确提出：“凡乱有所由起，病有所由生，故治病必当求本。盖五脏之本，本在命门，神气之本，本在元精。”因此在寻求疾病的病因病机时要认清楚其本质，即由于真阴的亏损，引起元阴或元阳的亏虚，从而导致整个人体的阴阳平衡遭到破坏。临床上常见为两种阴阳平衡失调情况，其一是“火衰其本，则阳虚之证迭生”的阳虚证，它是由于“阴胜于下者，原非阴盛，以命门之火衰也”（《真阴论》）；其二是“水亏其源，则阴虚之病叠出”的阴虚证，它是由于“阳胜于标者，原非阳盛，以命门之水亏也”（《真阴论》）。

3 对绝经后骨质疏松症发病原因的探求

《素问·六节藏象论篇》指出，肾作为“封藏之本”“主蛰”，是“精之处也”，其主要的生理功能之一就是“受五脏六腑之精而藏之”。上文已经详细论述了，命门作为肾之“精室”，可藏精化气且兼具“水火之功”。其中所蕴含的“真阴”，兼具阴阳一体的特性，既是人体生命活动的物质基础，又是推动脏腑组织器官功能发挥的动力源泉。因此，“真阴亏虚”则势必引起肾精及肾气的亏损，从而影响“肾藏精，主骨，生髓”的正常生理功能。

“肾藏精，主骨，生髓”这一理论源自于《黄帝内经》，其中有诸多关于肾与精、髓、骨之间生理联系的记载。其中“肾藏精，精生髓”为“肾主骨”的生理功能提供了物质基础，肾中精气是否充盈可以直接影响骨髓的生化和骨髓功能的正常发挥。《素问·六节藏象论篇》有言：“肾者……其充在骨。”《素问·脉要精微论》又曰：“骨者髓之府。”是以，“肾生骨髓”且“肾藏骨髓之气”。骨髓，具体而言是骨腔中一种膏样精华物质，作为“骨之充也”滋养着人体一身之骨。究其源头是由肾精、肾气所化，对此古籍中多有论述。如《圣济总录·诸痹门》言：“髓者，精之所充也，肾水流行，则髓满而骨强。”《中西汇通医经精义·脏腑之官》：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足。”《素问·痿论》云：“肾气强则骨髓充满。”反之则如《素问·逆调论》所载：“肾不生则髓不能满。”

肾精、肾气在人体生长发育的各个阶段都起着极为重要的作用，随着其充盈与虚损的变化，可影响人体筋骨的强弱变化[7]。《素问·上古天真论篇》对此具体化为三个阶段：第一个阶段，“女子七岁，肾气盛，齿更发长”，“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……；二八，肾气盛……”，此时随着肾中精气的逐渐充盈，骨中之髓日益充盛，出现了“齿更发长”；第二个阶段，“女子……三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮”，“男子……三八，肾气平均，筋骨劲强，真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”，此时肾中精气均衡，髓于骨中藏而不泻，因此“筋骨坚”，“肌肉满壮”；第三个阶段，“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“男子……五八，肾气衰，发堕齿槁……；七八，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去”，此时肾中所藏精气日益亏损，骨髓生化缺乏精气的供养，因此筋骨功能也日益衰退。对此张景岳在《大宝论》中讨论道：“观上古天真论曰：女子二七而后天癸至，男子二八而后天癸至。非若阴生在后而阴成之难乎？ 又阴阳应象大论曰：人年四十而阴气自半也。非若阴衰在前而阴雕之易乎？ 所谓阴者，即吾之精而造吾之形也。夫无形则无患，有形必有毁。”其认为人体之“真阴”常难成且易凋，因此“真阴亏虚”则肾中精气亏损，进而使得骨中之髓生化乏源，不能很好地濡养人体筋骨，便会出现骨质失养，引发骨痿、骨枯、骨极、骨痹、腰痛等疾病，即现代医学中所言的骨质疏松症[8]。

现代医学对于骨代谢性疾病的研究中[9]，显示上文女子“四七，筋骨坚”及丈夫“四八，筋骨隆盛”，与数字X 线机骨密度测量系统测得的男女骨峰值的年龄相近；而“丈夫八八”“女子七七”之岁，与男、女发生骨量大量丢失的年龄基本一致。同时有学者[10]提出：从现代医学神经-内分泌-免疫网络角度来看，调节命门阴阳可能是通过改善紊乱的神经-内分泌-免疫网络而对各系统疾病发挥治疗作用的。实验证明[11]，中医命门与现代医学神经-内分泌-免疫网络存在着本质联系，形成“命门-神经-内分泌-免疫网络”系统，在自身保持平衡协调的同时，完成对内环境稳态及循环、呼吸、消化、泌尿、造血、生殖等系统的调节整合，换而言之，是对心、肝、脾、肺、肾的阴、阳、气、血之平衡加以调控，亦是对人体生命系统的调控。因此，随着年龄的变化以及肾精的衰减，人体内激素水平也呈现出不断变化的态势，会通过“命门-神经-内分泌-免疫网络”这一系统，来影响人体生命活动的整体趋势。具体表现在骨骼方面，调节命门阴阳可以预防和治疗骨量丢失、骨质疏松等一系列的病理现象[12]。

4 对绝经后骨质疏松症治疗思路的指导

PMOP 究其根本，是随着年龄的不断变化，人体内最精微的物质“真阴”逐渐耗损，从而引起肾精及肾气的亏损，使得肾中精气不足以充养骨中之髓，才会出现的病理改变，属于“水亏其源，火衰其本”而导致的命门虚损之证。对此，已经有现代学者[13-15]着眼于“精亏为本”的角度来研究以“补肾、填精、益髓”为核心的方法来防治PMOP。在此基础上，张景岳着眼于元阴、元阳益补不益泻的特点，提出了重在补益，强调要调补肾与命门的阴阳，即“治水治火，皆从肾气，此正重在命门”。张景岳极为重视阴阳互根互用理论在此间重要的指导意义，基于《黄帝内经》“阳病治阴，阴病治阳”“从阴引阳”的理论，创造性地提出了“阴中求阳”（精中生气）及“阳中求阴”（气中生精）的治疗理念。在此基础上，他综合《素问·至真要大论篇》所言“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”，以及王冰提出的“壮水之主以制阳光、益火之源以消阴翳”的理论，首次提出“阴阳互济、精气互补”的治疗大法。完整而清晰的指出，“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又如阳失阴而离者，非补阴何以收散亡之气？水失火而败者，非补火何以苏随寂之阴？ 此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《古今名医汇粹·张景岳虚损论（二则）》），“善治精者能使精中生气，善治气者能使气中生精”（《景岳全书·阳不足再辩》）。并在临床应用中本着“育阴以涵阳，扶阳以配阴”的原则，创有左归丸、左归饮、右归丸、右归饮四方，一直被后世沿用至今。与此同时，也有现代实验研究表明，左归丸和右归丸都可以通过其类雌激素样作用来促进骨形成，尤其是左归丸在促进成骨细胞的增殖和分化方面有着显著的成效[16-21]，为运用“阴阳互济”的方法治疗PMOP 这一思路，提供了有力的实验依据。