从瘀论治斑块型银屑病

张益生 王 燕 李 萍 吴希玲 孔德川 陈元鸣 蔡玲玲

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010；3.北京市中医研究所 银屑病中医临床基础研究北京市重点实验室，北京 100010；4.北京中医药大学东方医院皮肤科，北京 100078

银屑病是一种常见且易复发的慢性炎症性皮肤病，是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病[1]。西医学对斑块型银屑病的治疗存在局限性，且副作用明显[2-3]。银屑病在中医古籍中属于“干癣”“顽癣”“疥癣”“舌虱”“白疕”等范畴，古人多将银屑病的发病责之于“风”“寒”“湿”“热”“虫”等外邪侵入肌肤，内合之于“血分燥热”，发而为病。如《医学入门》云：“疥癣皆因血分燥热，风毒为外因，内外因相合而致病。”

《中医皮肤性病学》[4]将银屑病的发病总归于营血亏损，血热内蕴，肌肤失养。《太平圣惠方》中“此由风湿邪气，客于肌腠，复值寒湿与气血相搏，则血气否涩，而发此疾也”亦是强调了内外合邪过程中“血气否涩”的关键性。我国最早的百科词典《广雅》记载“否，隔也”，即闭塞不通之意。“血气否涩”意在说明银屑病发病的直接因素为血液的闭塞不通，血行滞缓，即“瘀”的形成。

斑块型银屑病相当于寻常型银屑病的静止期。中医皮肤病专家通过分析斑块型银屑病的皮损表现及四诊所得，达成了专家间的治疗共识[5]。将斑块型银屑病辨为一虚一实两个证型，即血燥证和血瘀证，分别以养血润燥、解毒祛风和活血化瘀、解毒通络为治疗原则。笔者认为，“血分燥热”属于银屑病发病学概念，“瘀”的形成才是造成肌肤失养、病程迁延的关键所在，也是寻常型银屑病由进行期转入静止期的关键所在。因此，本文从病因病机、临床用药规律、外治法、内治法等几个方面，从“瘀”论治斑块型银屑病。

1 审证求因：“瘀”

“瘀”既是病理产物，又是一种致病因素。素体血热，迫血妄行，血溢脉外，不循常道，凝结不散，局部形成浸润肥厚的紫红色斑块；血瘀则气滞，局部厚韧皲裂，可伴有疼痛；邪毒壅滞，燥热内生，化而生风，肌肤层起白屑，瘙痒难耐。通过微观角度观察，患者不仅皮损处的毛细血管卷曲成团球状，无皮损处的甲皱皮肤真皮的乳头毛细血管也弯曲畸形[6]，血液黏稠度增高，与中医“瘀证”表现相符。

劳累、外感、寒冷、焦虑状态、饮食辛发、外伤、妊娠均可导致原皮损面积扩大[7-8]。中医方面，肺朝百脉，气为血帅，肺气不足，气推动无力，则血液运行迟滞；秋冬、冬春交季，机体感受外寒，寒凝血脉，可致筋脉拘急，血行不畅；肝主疏泄，情志致病，肝气郁滞，气滞则血瘀；饮食辛辣或情志化火，邪热熬炼营血，血液黏滞不畅，积而成瘀；外伤术后出血，或妇女产后经血未能及时消散，或过用寒凉之品，亦可形成瘀血，导致疾病反复。“瘀”为导致斑块状银屑病顽固难治的根结所在，故治疗应“从瘀论治”。

2 知常衡变：久病血瘀

祁坤首次于《外科大成》中提出“白疕”病名，并沿用至今。赵炳南认为，“白疕”之名非常符合银屑病特征，“疕”如匕首刺入肌肤，表示病程缠绵日久，难以速愈之意。叶天士《临证指南医案》中指出：“久病血瘀，初则气结在经，久则血伤入络。”可见，慢性病及久治不愈的疾病都与瘀血有关。《素问·痹症》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”此处与银屑病“血气否涩”之病机一致。斑块型银屑病病程绵长，一旦发病则终身难愈，说明该病符合“久病血瘀”理论。而从血液流变学角度，银屑病患者存在微循环障碍[9]，亦可通过活血化瘀治疗使相关指标显著降低[10]，进一步说明“久病血瘀”与银屑病的相关性。

3 以方测证：以药论述

由古至今，医家对银屑病的认识逐渐加深，形成了治疗思路上的转变。古时医家缺乏对银屑病发病机制的认识，医家多以“癣”论述银屑病的治疗，如《外台秘要》《圣济总录》《外科正宗》等论著中，均以苦参、蛇床子、土槿皮等杀虫疗癣药内服外用以医之。近现代医家多“从血论治”银屑病。孙占学等[11]对35 位国内当代名老中医治疗银屑病用药情况进行搜集、整理，发现使用频率排在前15 位的药物中，7 味均具有明确的活血作用，如当归、赤芍、丹皮、丹参、紫草等。治疗斑块型银屑病常用的口服药包括消银胶囊、复方青黛胶囊、郁金银屑片，外用药物包括青鹏膏剂、冰黄肤乐软膏等，注射中成药包括丹参注射液等[7]。这些药物组成中均包括大量活血药，如丹皮、赤芍、当归、红花、紫草、丹参、莪术、桃仁、土鳖虫、乳香、大黄、麝香等。无论是口服药、外用药，还是注射药物，均采用了活血法治疗银屑病，以达活血消斑之功。因此，从“以方测证”角度，可以看出现代医家在治疗银屑病时存在“从瘀论治”的治疗思路。

4 “菀陈则除之”

4.1 外治法

《灵枢·官针》曰：“病在经络痼痹者，取以锋针。”锋针，即三棱针法，用三棱针刺破人体的一定部位，放出少量血液，以达到治疗疾病的外治方法。“菀陈则除之，出恶血也”为锋针治疗的第一原则。三棱针放血疗法具有良好的祛瘀、泻热等作用，常可用于治疗顽癣[12]，其通过刺出瘀积于脉外的离经之血，促进局部血液循环，从而加速新陈代谢，促进损伤组织的修复，以达到治愈久治不愈疾病的作用，特别是在斑块型银屑病的治疗上存在明确疗效。张颜等[13]对88 例斑块型银屑病皮损处进行刺络放血，临床疗效的总有效率达87.5%。冯罡[14]对49 例寻常型银屑病患者进行四缝穴点刺放血治疗，95.9%患者皮损的银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分下降超过60%。

《灵枢·夭寿刚柔篇》曰：“蔯刺者，刺藩针而取痹也。”藩针，即火针疗法，是将针在火上烧红后快速刺入人体一定部位，而达到温经散寒、补益阳气、调和气血、通畅经络、去腐生肌的作用。《重楼玉钥》中道：“火针主刺周身病，淫邪溢于机体中，为风为水关节痹。”如若气滞血瘀，营卫之道涩而行迟，积久则成癥结。火针刺之，温阳化气、激发经气，使气机疏利、血液流通。如《素问·调经论》所言：“气血者，喜温而恶寒，寒者泣不能行，温者化而去之。”火针因之于火，温阳化瘀，对斑块型银屑病的治疗有着明确的作用。代晓琴[15]以火针疗法治疗小鼠银屑病样皮损，通过苏木精-伊红（HE）染色可观察到治疗组病理切片角化不全明显改善，棘层及基底层细胞变薄，炎症浸润不明显。黄蜀等[16]对60 例斑块型银屑病患者进行火针治疗，有效率达94.6%。

4.2 内服方药

血热—血燥—血瘀为银屑病基本病理过程，而血瘀为病理转化的主轴，贯穿疾病全过程[17-18]。丁履伸等[19]认为，风热之邪及血虚生燥均为发病学的重要因素，而由此产生的血瘀才是本病产生的主要原因。斑块型银屑病患者终身难愈，会出现肌肤甲错、点状出血现象（Auspitz 征），且大部分患者出现皮损及舌色偏紫或色暗红伴瘀点瘀斑，符合“血瘀四大症”表现，即痛、肿块、瘀斑、出血和叶天士“久病血瘀”的学术观点。血热、血燥、气郁、气虚等因素均可形成血瘀，近现代医家从瘀立论，分别采用凉血活血法、养血活血法、行气活血法、温阳益气活血法治疗斑块型银屑病，均获良效。

《医林改错》言：“血受热则煎熬成块。”虽“瘀”为核心病机，但多由血热毒邪外壅肌肤，热邪燔灼血液，导致瘀血的产生，瘀血日久化生燥热，构成恶性循环。故在斑块型银屑病的病理衍变过程中，二者相互化生，互不离分。银屑病患者往往素体热盛，长期存在血热之证。凉血活血法为近现代中医学家治疗斑块型银屑病的核心治法，贯穿该病治疗始终。“肥厚为瘀，色红是热”[20]，庄国康教授根据斑块型银屑病皮损特点提出辨证经验，并常施以生地、丹皮、板蓝根、大青叶、草河车等凉血热，散血瘀。

《王旭高医案》载：“治风先治血，血行风自灭。”病程日久，毒热之邪壅滞肌肤腠理，燥热内生，化而生风，外闭肌肤，瘀毒不得外泄。斑块型银屑病多加重于寒燥之时令，内外合邪，血燥化风，外闭肌肤，此时瘀毒不得化，风不得以息，应治以养血活血法。赵炳南等[21]创立“白疕2 号方”养血润燥、活血解毒治疗本病，以当归、鸡血藤活血养血，后世将此方优化并沿用至今。禤国维从燥毒瘀论治本病，以养血润燥、解毒化瘀为立方之本，使营血恢复周流无阻，肌肤得养而疾病自愈[22]。

《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝主疏泄，调畅气机，气机调达，“气为血帅”，气行则血行。斑块型银屑病患者多久治不愈，或瘙痒难耐，情志愤郁，肝气不达，瘀血内结。行气活血法为临床最常用的活血方法。马绍尧从肝辨治，将斑块型银屑病归为肝郁气滞、血瘀肌肤证，认为其由肝郁不畅、气滞血瘀、脉络受阻而成，以柴胡疏肝散、逍遥散、丹参饮做加减，行气散瘀[23]。周德瑛[24]亦从肝辨治斑块型银屑病，以血府逐瘀汤为主方，运用柴胡、青皮、陈皮、八月扎疏肝理气以助行血，达到气血自和、皮疹好转的治疗目的。

《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”气为人体生命的本源，气虚则血液推动无力，血液运行迟滞，而化生百病，如清代李清任所言“诸病之因，皆由血瘀”。虽银屑病因热而起，但在早期过投寒凉之品，遏其阳气，则阴寒内盛，气血凝滞，留而为瘀，造成病情反复难愈。治以温阳益气、活血化瘀法。许铣采用温阳化瘀复脉法，以降香、桂枝等温阳活血，黄芪、党参、白术等益气化瘀，治疗顽固的斑块型银屑病收效甚佳[25]。李元文[26]根据表皮细胞的五行辨证理论，从微观角度对银屑病基本病理变化进行分析，将“棘细胞肥厚”归咎于“肺气不足”，气虚血瘀，血不归经，从而产生血管扩张等表现，常用生黄芪、当归、鸡血藤等益气活血治疗。

5 验案

张某，男，31 岁，2018 年5 月9 日初诊，就诊于北京中医药大学东方医院皮肤科。主诉：周身皮疹伴瘙痒1 年余。病史：1 年余来，周身紫色红皮疹呈斑块状隆起，伴明显瘙痒，至多家医院就医效果不佳。现周身散在紫红色圆形斑块，边缘为斜坡形，上覆较厚成层鳞屑。患者体型偏胖，肌肤及唇部干燥脱屑，舌紫黯，苔薄白，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩。中医诊断：白疕·血热瘀阻证；西医诊断：斑块型银屑病。治疗予犀角地黄汤加味内服，处方如下：水牛角30 g、地黄30 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、土茯苓15 g、生槐花30 g、半枝莲15 g、金钱草15 g、川牛膝15 g、板蓝根30 g、大青叶10 g、虎杖10 g、地肤子30 g、白鲜皮15 g、甘草10 g、栀子10 g、鬼箭羽15 g。中药配方颗粒，28 付，每日一剂，早晚水冲服。龙珠软膏外涂，2 次/d。

6 月5 日二诊：服药及外涂龙珠软膏1 个月后，患者诉瘙痒略有缓解，偶有上腹部隐痛，皮损改善不显，舌紫黯，苔白腻，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩。考虑患者病情缓解不甚明显，改予莪仙化斑汤加味内服治疗，处方如下：莪术30 g、威灵仙15 g、当归30 g、川牛膝10 g、茵陈30 g、地黄20 g、羚羊角粉4 支（冲服）、赤芍10 g、牡丹皮10 g、猫爪草15 g、苍术10 g、茯苓15 g、黄芪10 g。中药配方颗粒，28 付，每日一剂，早晚水冲服。龙珠软膏外涂，2 次/d。并予刺血拔罐治疗，酒精棉签消毒后，以三棱针点刺大椎、肺俞穴，并在该部位施以拔罐治疗5 min，起罐后以酒精棉签擦拭流出血液，直至无血液流出。治疗每周一行。

7 月10 日三诊：服药、外涂龙珠软膏2 个月，刺血拔罐治疗4 次后，患者上腹痛症状消失，皮疹面积较前减小，呈淡紫色，皮疹外围均可见边界不清的色素减退斑，双上肢皮疹中央覆盖细微鳞屑，下肢皮疹表面无明显鳞屑，皮疹略高于正常皮肤，舌紫黯，苔薄白，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩。守原方加莪术20 g、威灵仙5 g、猫爪草15 g。中药配方颗粒，28 付，每日一剂，早晚水冲服。龙珠软膏外涂，2 次/d。继续予刺血拔罐治疗。

8 月3 日四诊：服药、外涂龙珠软膏3 个月，刺血拔罐治疗8 次后，皮疹面积较前进一步减小，呈淡紫色，皮疹外围色素减退斑向内扩张，余情况同前。考虑患者病情明显缓解，效不更方，继续服用中药治疗及刺血拔罐治疗。

本案中患者血热瘀阻、毒邪外壅肌肤，故皮疹呈斑块状，色紫红，舌紫黯，舌下脉络迂曲扩张，脉弦涩。毒邪久霸，肌肤失养，故鳞屑较厚，周身肌肤甲错；瘀毒壅滞，燥热内生，化而生风，故肌肤瘙痒明显；血行不畅，则气滞不通，湿无以化，湿邪久蕴，聚而为痰，故体胖。初诊予犀角地黄汤加味，方中配以大量寒凉药物以凉血热，赤芍、丹皮、川牛膝、虎杖、鬼箭羽以散血瘀，然凉大于散，过用凉遏，寒凉伤中，脾胃升降失司、运化无力则血凝湿聚更甚，予散瘀之品仍不可化之，故二诊时患者皮疹好转不显，偶有上腹部不适，舌苔由薄转厚。平衡内服药中凉血与活血组分，改予莪仙化斑汤加味进行治疗，莪仙化斑汤以莪术30 g、威灵仙15 g、当归30 g 为组成，以“菀陈则除之”为组方原则，添川牛膝10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g 增强活血之力；地黄20 g、羚羊角粉4 支散血中热结；茵陈30 g、猫爪草15 g 利湿散结；苍术10 g、茯苓15 g、黄芪10 g 顾护中焦，更健脾益气以增散瘀之力；行刺血拔罐治疗以除恶血。综诸药之力，内外之治，以达“凉血、行气以除菀陈”之法，验证了从“瘀”论治斑块型银屑病的诊疗思维，而后三、四诊更是验证了从“瘀”论治的正确性。

6 小结

斑块型银屑病是银屑病一种难治且常见的分型，相当于寻常型银屑病的静止期，其以皮损浸润肥厚、病程迁延不愈为典型特征。斑块型银屑病因其瘙痒性及损美性，常给患者带来沉重的身心负担。中医学从整体上辨证论治，主要治疗手段包括内服中药及刺血拔罐、火针等外治技术，具有安全性高、缓解综合症状、复发率低等优势。中医认为久病必瘀，本病的特点为慢性反复性，也容易导致日久血脉瘀阻肌肤。蔡玲玲副主任医师在临床治疗中善于应用针刺、放血等方法，疗效显著，也进一步验证了活血化瘀法在本病治疗中的重要性。

综上所述，不管是运用传统中医的“思外揣内”“以方测证”等思维的角度，还是从现代临床应用以及实验研究的角度，都能支持从“瘀”论治斑块型银屑病的治疗思想。在斑块型银屑病的辨证论治思维中，亦可将从“瘀”论治加入其中。