燕树勋教授从肝论治甲状腺癌术后疾病经验总结

韩青青 王 颖 段 飞 王泽瑾 郭盼盼 燕苗苗 陈亚琳 闫 诏 燕树勋,5

1.河南中医药大学第一附属医院内分泌科二病区，河南郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院老年心血管科，河南郑州 450000；3.河北工程大学医学院，河北邯郸 056038；4.河南中医药大学针灸推拿学院，河南郑州 450046；5.国家中医药管理局湖北陈氏瘿病学术流派传承工作室河南工作站，河南郑州 450000

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）是内分泌系统多见的恶性肿瘤[1-3]，女性发病高于男性[4-6]。2017 年发布的《中国最新癌症数据》指出：TC 发病率上升趋势快，高发于全国所有城市，且大城市女性罹患乳腺癌和TC 风险最高，需要特别关注[7]。燕树勋教授是医学博士，博士生导师，河南省学术技术带头人，河南省科技创新杰出青年，河南中医药大学第一附属医院内分泌科副主任，师从陈如泉教授。陈教授是湖北中医药大学二级教授，博士生导师，首届“全国名中医”，湖北国医大师，全国第三批老中医（药）专家学术经验继承人指导老师，国家中医药管理局瘿病学术流派工作室代表性传承人。长期从事甲状腺相关疾病的诊断、治疗和研究。燕树勋教授是湖北陈氏中医瘿病学术流派主要传承人、河南工作站负责人，具有深厚的中医理论知识、丰富的临床经验。燕教授特别擅长治疗TC术后相关疾病和甲状腺相关眼病。笔者多睹燕树勋从肝论治TC 术后相关疾病，辨证施治，屡获良效。现将燕教授经验介绍如下：

1 从肝论治TC 术后疾病的理论依据

1.1 解剖位置

肝脏是人体内最大的代谢器官。中医学中肝为五脏之一，并不局限于某一部位，某一系统。《灵枢·经脉》中有“肝足厥阴之脉，……属肝，络胆，……循喉咙之后……”[8]。甲状腺位置处颈前部，为“H”形，分为左右两叶、峡部、锥状叶。其左右叶为锥体形，位于甲状软骨中部下方，第4 气管环上方。甲状腺可随吞咽在喉部上下移动。这与肝的经脉循行一致。故甲状腺相关疾病必然受到“肝”的调控。

1.2 中医对甲状腺疾病的认识

中医学在天人相应思想指导下，形成五行结构系统，来说明人与自然环境的统一。如肝脏对应五行为木，在五化属生，在五气属风，在五季属春，在五官属目，在五志属怒。风性主动，而春季风气偏胜，人体肝气相应旺盛。甲状腺分泌的甲状腺激素最重要的生理功能就是促进生长发育，表现在身高、智力等方面，这与肝所属生、春、木有异曲同工之妙。《格致余论阳有余阴不足论》指出：司疏泄者肝也。其疏泄之用可以体现在以下几个方面：①气机调畅。气血的畅达需要肝气的条达。如果肝气条达异常，临床能够见到烦躁发热，容易引起生气、头痛、失眠等症状。甲状腺激素能够激发新陈代谢，增加中枢神经系统兴奋性。病理状态下，若甲状腺激素分泌过盛，亦有情绪急躁、易激动、烦热等现象。②情志调节。七情致病，首先伤肝。肝之志为怒，可由肝之精气化生。如果长时间的忧郁难解又或者大怒、暴怒，会引发肝脏疏泄功能的紊乱，表现出肝气郁结、肝火旺盛等症状。例如情绪低落，容易发脾气，头痛，头晕，耳鸣等。肝经循行经过甲状腺，临床调节患者情志，往往可使甲状腺相关疾病得到改善。③促进津液输布。气可行津，气行助津布。若津液运行障碍，则有聚湿成水、生痰化饮之患，痰凝气滞交阻于颈前，则成瘿疾。④女子。女子以肝为先天，肝主藏血，女性以血为用。女子能按时排卵，经行通畅，正常受孕和产后哺乳都与肝之疏泄、藏血功能相关。《知医必辨》云，“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，“肝气者，妇女之本”。⑤健脾胃，促消化。经云：“食气入胃，散精于肝。”脾升胃降及胆汁的分泌维持消化、吸收正常运转，又必须借助于肝的正常疏泄。若肝气乘脾，即肝气过盛，则见腹痛、腹泻，即表现为“肝脾不和”。这与甲状腺激素分泌过多导致怕热、易饥饿、胃肠蠕动加快，从而出现消瘦、腹泻等症状具有密切联系。⑥目。足厥阴肝循喉咙之后，上行连于目系。依据甲状腺的生理解剖位置，肝经同时连接了甲状腺与眼睛。《灵枢·脉度篇》曰：“肝通气于目，肝和则目能辨五色点。”如肝火上炎，则目赤肿痛等。因甲状腺疾病而出现的甲状腺相关眼病（TAO），中医称之为“鹘眼凝睛”，指眼睛红赤、凝视的状态。多数医家认为TAO 的发病责之于肝，因肝开窍于目，目之所视，依赖肝血的濡养和肝气的疏泄；其次，肝受血而能视，肝藏血以濡养形体官窍，肝木调达，血运通畅，目得血而能视物精明；故《审视瑶函》说：“五脏六腑之精华为肝胆发源，内有脉道孔窍皆上通于目而为光明。”以上文献均佐证了甲状腺疾病与肝的密切关系。

1.3 甲状腺术后多存在情绪压力

长时间的抑郁、恼怒、焦虑等不健全的社会心理状态下会导致癌症发生[9-11]。苟丽[12]通过研究57 位TC术后患者发现，TC 术后患者焦虑、抑郁及恐惧症状明显高于健康人群，甚至部分患者因悲观绝望、自暴自弃而自杀。陈允恩等[13]评价了TC 术后患者的心理情况，结果显示被评估者在术后，躯体化、人际敏感、强迫、焦虑、抑郁等因子的得分高于术前。情志对疾病恢复影响已成为TC 患者术后不可忽略的因素之一[14]。对情绪的调节，除了帮助患者减少心理压力之外，还需要借助于药物疏肝理气，畅达情志。临床实践中，燕教授在引导患者正确认识疾病的同时，常用香橼、佛手、郁金等药物梳理肝气，疗效颇好。

2 对TC 术后疾病病因病机认识

燕教授认为TC 术后病因病机的形成与七情所伤、饮食失调、碘131 治疗、甲状腺激素的补充等密切相关，其中与肝的关系最为密切。“瘿者，由忧患气结所生……搏颈下而成之”，“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”。气能帅血，血液的畅行需要气机的畅达，血行不利则形成瘀。津液的运行也需要肝气的畅达，若肝气郁滞导致津液运行障碍，加之肝旺侮土，均可引起痰浊内生。气、血、痰相互交结在颈部，日久就可发展为瘿病。

燕教授认为，TC 术后相关疾病主要是因为正气不足，邪毒扰乱，加之各种致病因素，导致脏腑功能紊乱、气血津液运行不畅，产生血液瘀滞、气机阻滞、痰液凝聚等一系列病理变化[15]。TC 术后疾病的辨证重在辨在气、在血，虚、实之主次。以颈部肿胀发硬、疼痛、头痛、头目眩晕、易急躁生气、口干口苦、咽喉异物感，痰量多等为主要表现的患者，大多可以辨证为实证、热证；以神情疲倦、乏力、气短、潮热盗汗、皮肤干燥、食欲减退、体重下降等为主症者，大多可以辨证为虚证。肝脏疏泄不及或太过，气机郁滞化火或者尚未化火，证以邪实为主要表现。到了疾病中期，正邪交争，气郁化火，引起精气损伤，致使气阴两亏，则可表现为本虚表实、虚实夹杂。到了疾病晚期，特别是放化疗后耗伤阴津，阴伤日久损及阳气，就可表现为阴阳两虚[16]。故治甲状腺术后初中期应从“疏肝、清肝”着手。

3 从肝论治TC 术后治则治法

燕教授认为中医药治疗可贯彻于TC 术后疾病治疗的全过程，依照肿瘤的病机不同应该给予不一样的治疗原则。燕教授常采用扶正祛邪、攻补兼施的方法治疗较早发现高度怀疑是TC 并拒绝手术的患者，以“清源固本”。如周仲瑛言：“癌症发生进展的主要因素是‘癌毒’，这可由外部原因引起，也可由内而生……。”[17]对于术后气血虚弱的患者，采取补益气血以固本，促进康复。晚期患者则多以健脾补肺、益气养阴以固护患者根本[18]。在清源固本的基础上，防止癌毒内生传变。

燕教授对TC 术后疾病的常见证型进行了总结：肝火旺盛证、气郁痰阻证、气滞血瘀证、瘀毒阻滞证、气阴两虚证、阴阳两虚证，其中以肝火旺盛证为多见。本病从肝论治，首先要明确虚实，实证则疏通肝气，清肝泻火，软坚散结；虚证则滋阴益气。燕教授拟定了“疏肝、清肝泻火散结，扶正祛邪”的基本治则。燕教授认为“肝失条达，则气机郁滞”，故调气重在疏肝；肝郁时间长就可化火，此时要以清肝为主。故而本病的早起治疗以疏肝理气、清泻肝火、散结为主，药物多选择龙胆、栀子、牡丹皮、夏枯草、黄药子、天麻、菊花、牛膝、白芍、郁金、黄芩、磁石、石决明、牡蛎、鳖甲等。其中龙胆草、夏枯草，药性苦寒，入肝胆经，长于清肝散结；黄芩、栀子、菊花、石决明、丹皮可协助龙胆草、夏枯草泻肝火，同时明目；天麻、磁石、牡蛎平肝潜阳；牛膝、白芍一降一敛，平肝抑火；黄药子与鳖甲、牡蛎，长于软坚散结，抗癌；郁金味辛，既可以活血，又可以调节气机，帮助药物达病所。

本病致病因素多样，病机错综复杂，术后多兼他症，燕教授在辨证论治基础上亦灵活化裁。如果术后出现声音嘶哑，可以增添板蓝根、射干、桔梗、牛蒡子等以利咽开音；如果术后颈部、肩背部疼痛、肿胀明显，可添加桑枝、皂角刺；川楝子、白芍可以用于瘢痕较疼痛的患者；对于术后残留甲状腺组织肿大，可加入猫爪草、夏枯草、贝母、青皮来消除肿胀。现代药理研究亦发现（0～10 mg/mL）的夏枯草溶液，对大部分TC 细胞（如K1、TT、FTC-133 细胞）有明显抑制作用[19]；猫爪草能够对抗肿瘤，使人体免疫力增加[20]；陈皮中的黄酮类，可以明显对抗肿瘤[21]；黄芩可以利胆、护肝、抗肿瘤；栀子中环烯醚萜、多糖、黄铜、皂苷等物质，能够解热镇痛、抗炎、抗肿瘤、利胆；菊花根中所含的咖啡酸甲酯有抑制肿瘤生长的活性，尤其可预防性治疗TC 的肺部转移。

4 结语

燕教授本着治疗TC 相关疾病，着眼于七情致病首先伤肝的理论，从肝入手，调畅气机，疏通经络，治疗上软坚散结化增生，顾护胃气益正气。

5 典型案例

患者，女，43 岁，2016 年7 月来诊，4 月前行TC 手术。现颈部肿胀刺痛，紧张感，口干口苦，容易急躁，头目眩晕，心慌，失眠多梦，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。治疗以清肝泻火、化瘀散结为主。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆15 g、牡丹皮20 g、栀子15 g、夏枯草30 g、青黛20 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、陈皮15 g、鳖甲15 g、砂仁6 g、炒鸡内金30 g、浙贝母15 g、黄连片15 g，7 付，水煎服，每日1 付，每付饮2 次。按语：疾病由情志不畅引起，首伤肝，肝失调畅，气机被阻，长期气郁化生火热，热伤津液故而可见口干口苦，肝火上炎则见头疼、头晕，术后由于手术部位创伤，气滞血瘀，加上火旺，导致手术部位出现刺痛，颈部发紧、胀，结合患者舌脉可以辨证为肝火旺盛、痰瘀互结证。治疗的重点在于清肝泻火、软坚散结。龙胆、青黛入肝经，可清肝；夏枯草既可以清肝，又可以消瘿散结。而清肝、软坚之物常能损及脾胃，因此增添鸡内金、砂仁等健脾护脾。二诊于2016 年7 月15 日，患者述口干口苦，头晕症状改善，其余症状缓解不明显。分析原因：清肝泻火见成效，因患者术后TSH 抑制治疗，颈部术后创伤，可在原方基础上酌加活血化瘀之药。方药：龙胆15 g、牡丹皮20 g、栀子15 g、夏枯草30 g、青黛20 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、陈皮15 g、鳖甲15 g、砂仁6 g、炒鸡内金30 g、浙贝母15 g、黄连15 g、三棱15 g、莪术15 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，每剂饮2 次。按语：该方以龙胆泻肝汤为底方，酌加浙贝母清热化痰，陈皮化痰理气，鳖甲软坚散结；以醋三棱、醋莪术联用活血化瘀；以砂仁、炒鸡内金顾护脾胃。患者按上方用药，症状逐渐减轻，后继用中药配合治疗，至今随访1 年余，病情稳定，一般情况良好。