《金匮要略》治疗胃饮证特色探讨

王建康 鲍平波 徐 程 王杨帆

1 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010 2 浙江省宁波市海曙区中医医院 浙江 宁波 315010 3 浙江省宁波市奉化区溪口医院 浙江 宁波 315500

张仲景在《金匮要略》中论述的痰饮病，有广义与狭义之分，广义者为痰饮、悬饮、溢饮和支饮的总称，狭义者系指痰饮停留于肠胃的病证。狭义痰饮病，按其“心下有留饮”的饮停胃腑和“水走肠间”的饮流肠道的不同病变部位，区分为胃饮证和肠饮证，其诊断治疗自成体系和特色。本文拟对《金匮要略》胃饮证的治疗特色作一探讨。

1 胃饮证之病因病机

张仲景对胃饮证的病因病机认识，源于《黄帝内经》的水液代谢理论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”（《素问·经脉别论》）若脾胃劳伤，或饮食太过，或肺失宣肃，或肾不主水，均可导致水液代谢异常而水湿停滞成饮，停于胃腑而发为胃饮证。其主要症状有：胃脘痞满，按之坚硬，泛恶呕吐以饮水更甚，胃脘有振水声，胃纳不佳。或伴眩晕短气，或背部有手掌大寒饮处，或大便溏泄，或大便闭结。舌苔白腻、舌质淡，脉弦滑沉紧。其临床表现相当于现代医学所指各种原因引起的无疼痛型胃潴留、胃扩张等疾病。

2 胃饮证之辨治特色

张仲景创立的辨证论治原则是对中医临床治疗学的原创贡献，在对胃饮证辨证论治过程中，仲景治疗胃饮证更有特色，主要体现在以下六种法度。

2.1 创立“温药和之”大法：痰饮为阴寒之邪，易阻滞气机，导致表里上下之相关脏腑功能失调，故治疗大法宜温宜和，以辛温之药温散阴寒，温和脏腑。统计张仲景所立治疗胃饮证12首方剂，用桂枝、生姜、附子、麻黄、细辛等辛温药品的有9首，说明其适应症之广，而其“病痰饮者，当以温药和之”之训为后世所崇。

2.2 重视通降腑气：六腑以通为用，病理上易实易闭。胃饮证属六腑之病，病理本质为水饮实证，易致腑气逆而不通，故需时刻不忘通降腑气。其通降腑气方法，并非大黄之一途，可有外通肺卫，如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤；可逐水通腑，如甘遂半夏汤；可通利膀胱尿道，如泽泻汤、五苓散；可行气通腑，如枳实汤等。

2.3 多用淡渗利水：胃饮证痰饮是标，成因是本。在治本基础上，要祛除有形痰饮之标，淡渗利水实属常用方法。故仲景每多合用之，药如茯苓、白术、泽泻等。这类药物不温不寒，不滞不补，消而不伤正，既醒脾又不燥胃，成为消除痰饮的首选之品。

2.4 善于胃外治胃：仲景重视脏腑整体观，针对胃饮证的不同成因，善于从水液代谢的系统病理辨证立法。病因在肺者，选用麻黄、细辛宣肺化饮；病因在胸膈者，选用防己、桂枝辛开苦泄，行水散结；病在肾不主水者，用附子、桂枝温阳行水；病在膀胱者，用猪苓、泽泻利尿化饮，以求审因治本、胃外治胃而胃饮自愈之功效。

2.5 长于四诊合参：胃饮证是相对独立而又涉及多个脏腑病变的病证，仲景充分运用了四诊合参的传统方法以明确诊断。一是问诊，多方面述及有特征性意义的症状、病因，现病史，有鉴别诊断意义的主观症状以及药物反应。二是望诊，“其人素盛今瘦”的望体形,“复杯状”“如旋盘”等脘腹部形态，“面色黧黑”的望面色，“目泣自出”的望眼目等。三是闻诊，闻呼吸音的“短气”，闻胃脘部的振水音等。四是切诊，所切脉象有弦、滑、紧、细、迟、沉、数等多种，按压胃脘胀硬程度，疼痛有无，水肿按压，汗出有少，肢体温度等，并有较为细致的辨证分析。这些或可成为当今教学查房的范例，病案书写的范本。

3 结语

《金匮要略》中胃饮证病位在胃，病邪为饮，主症为胃脘痞满有振水音，与现代医学的胃潴留、胃扩张等疾病类似。综观仲景对胃饮证辨证论治的众多内容，可以看出其病因病机的多元性，辨证治疗用药的多样性，创立“温药和之”等治法颇具特色。这对当今临床仍有较大的指导和应用价值，值得进一步研究挖掘。