牟重临运用经方治疗心脏病经验述要

叶平胜周薇莉叶罡成牟重临（指导）

1 浙江省临海建标中医诊所有限公司 浙江 临海 318020 2 浙江省台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

心脏病运用经方治疗很有特点，能打开临床一些新的思路。笔者跟随全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医牟重临研习经典多年。牟师认为张仲景对心脏病的治法有许多独特的观念与用方，使用经方治疗各种心脏病，效果显著，值得探讨。

1 冠状动脉粥样硬化性心脏病

本病临床典型表现是心绞痛，严重者发生心肌梗死，可危及生命。临床表现与《金匮要略》的“胸痹”相似。其中谓：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”“胸痹不得卧，心痛及背”“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤等治疗，至今临床仍然常用，颇有成效。冠心病心绞痛，临床可从辨证求因入手，审因论治。由感冒诱发，心悸胸闷，可用桂枝加桂汤，能够振奋心阳，降逆止悸；表现为胸闷背冷，乃寒饮停胸，用小青龙汤，或苓甘五味加姜辛半夏汤；由于情绪诱发，肝郁络阻，用四逆散加通阳化瘀药；属少阳胆气郁结，表现为少阳病，用小柴胡汤加理气解郁药。有些不典型的，如表现心下痞，恶心气逆，便溏；寒热互结用半夏泻心汤；出现寒热虚实错杂的厥阴病表现，可用乌梅丸。若临床表现为胸胁胀闷，呼吸不利，足肿形寒，背冷如巴掌大，舌淡，脉迟，多数见于肥胖患者，为痰湿体质，证属脾阳虚亏，阳不化气，水饮停滞，治用苓桂术甘汤；病深至肾阳虚衰，表现为少阴病，肢凉背恶寒，用附子汤；若胸闷气短，精神不振，形寒怕冷，心悸寐差，属肾气虚亏，肾不纳气，肾不化气，气喘水停，治用金匮肾气丸，伴下肢水肿，为有水气，合五苓散加黄芪，水停夹瘀则合桂枝茯苓丸。

如治吴某，女，76岁。2012年11月28日初诊：反复左前胸痛5年。3年前曾发心肌梗死，素有支气管哮喘。近年来胸痛发作频繁，每次胸痛发作，恶心气喘。近3个月来，因气郁伤心，胸痛加剧，伴咳喘多痰，食欲不振，大便干结，夜寐不得平卧，舌淡紫、苔白腻，脉滑数。证属胸阳虚弱，痰浊阻闭。治疗用瓜蒌薤白半夏汤合姜辛五味半夏汤为主方。处方：半夏20g，瓜蒌实15g，桂枝、红花、苏子、薤白、五味子、当归各10g，细辛6g，干姜、炙甘草各5g。服药3天后感痰减喘平，胸痛缓解，纳食稍增。再以上方加入生晒参5g，茯苓20g，调理1个月，症状基本控制。

2 慢性肺源性心脏病

本病病机大都是阳气虚弱，痰饮内停，常由于感受外邪而急性发作，表现为表里同病，进而外邪化热壅肺，灼饮成痰，出现虚实夹杂，寒热互见等征象。特点为阳虚易感，内有伏饮，动则气喘，多白痰，从阳虚饮停治疗，用苓桂术甘汤。虚喘饮停，小便不利，用八味肾气丸合苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤。表现阳虚水停，气喘水肿，小便不利，合用五苓散。饮停喘逆合葶苈大枣泻肺汤，水瘀互结可用桂枝茯苓丸。本病大都有慢支、哮喘病史，有伏痰伏饮，由外感引发。表证明显者，用麻杏石甘汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤。表虚明显可用桂枝汤加味。肺心病急性发作的病机大都较复杂，常常表现寒热虚实错杂，有些与“支饮”相似，“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”，治用木防己汤。临床使用须辨证加减：痰多合用三子养亲汤、二陈汤；水肿明显合五苓散；唇色紫绀加桃仁、红花等。肺心病急重症，呼吸衰竭表现呼吸窘迫综合征，气喘发绀，腹胀便秘，出现阳明腑实证，则应当急则治其标，如属少阴急下症，用大承气汤。严重者表现为心肺功能失代偿，甚至功能衰竭，虚实夹杂，须标本兼治，以真武汤加减。

如治任某，男，67岁。2011年12月3日初诊：有慢性喘咳史10余年，每于天气变冷或劳累发作，近2年来发作症状加重，伴有心悸、足肿。8天前因外感而发热气喘，咳嗽多痰，入夜难以平卧。诊见：患者面苍唇绀，胸闷气喘，上腹痞胀，两足水肿，便结尿少，口渴纳呆，肢凉恶寒，舌淡、少苔，脉象浮数、重按无力。胸部CT提示：肺气肿伴两肺感染，心脏扩大。证属气虚饮停，痰热壅肺，为虚实错杂，寒热互结之危重病。拟木防己汤加味：防己、桂枝、半夏、苏子、当归各10g，生石膏30g，生晒参6g，茯苓、葶苈子各20g，陈皮、炙甘草各5g。服5剂后，喘咳及痰涎明显见轻。再以上方加减治疗1周，症状基本控制。

3 风湿性心脏病

本病以疲倦乏力，心悸气喘，甚则咯血为主要表现。病之本以心肺气虚为主，但临床急性发作，出现痰浊瘀阻，胸阳郁闭，表现胸闷气急，心悸咯血，不得卧寐，则以标证为急，须治以祛痰化浊，通阳宣痹，使痰化瘀去，胸阳得振。中医以辨病与辨证结合治疗，如动则气喘，甚或喘不得卧，属痰饮病，用苓桂术甘汤加健脾益气之味。出现心悸、喘气、水肿，属水气病，用五苓散加减。出现严重心衰，属阳衰水气不化，用真武汤，加益气温阳、利水化瘀药。临床以气虚血瘀，阳虚停饮为最多见。本病大都病程较长，表现虚实错杂，久病元气虚亏，心血不足。外感时邪，肺失宣降，痰浊内生。胸阳痹阻，气滞络瘀，痰瘀互结，更加重了病情。牟师用经方治疗本病偏重温阳通痹，化痰逐饮，并结合益气祛瘀之法疗效良好。本病由外感或者劳累引发，急性加重，出现痰浊瘀阻，胸阳郁闭，常以标证为急，表现胸闷气急，心悸咯血，不得卧寐。治以祛痰化浊，通阳宣痹，速解标证。方用瓜蒌薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，标证解除，再扶心肺功能。表现阳气虚弱为主，用附子理中汤。

如治车某，男，46岁。2014年7月21日初诊：心悸气喘10年，加剧2年，曾2次住院治疗，诊断为风湿性心脏病。今于半月前外感，发热，咳嗽气喘，咳吐黄痰带血，夜难平卧。经抗生素、强心剂等治疗，热退而咳喘不平，多痰带血，纳呆心悸，夜难卧寐，转诊中医。刻诊：面色灰黯，睑浮唇绀，喉头痰声，肢凉气促，舌淡、苔白腻，脉弦数。证属痰浊阻痹胸阳，治以通阳下气、化痰消瘀法，用瓜蒌薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方：瓜蒌实、石苇各15g，薤白、枳壳、半夏、桂枝、苏子、葶苈子、桃仁、丹参各10g，仙鹤草30g。3天后复诊，咳痰气喘减，咯血止。上方去仙鹤草，加远志10g。再5剂，气喘心悸大减，能平卧安睡，心率92次／分，肺底啰音消失，病情稳定。

4 心力衰竭

本病临床以充血性心力衰竭为多见，病程长，易反复，主要表现为心悸、气短、乏力、呼吸困难、水肿、紫绀、肝脏肿大及胃肠道症状，形成本虚标实、虚实夹杂的临床特点。从病机分析，主要与心肾阳虚有关。所以治疗多数以补肾益心、温阳化气为主，配合利水祛湿，活血化瘀等法。据文献报道，葶苈子方与附子剂均有强心作用，但适应病症不同：如兼痰热壅盛，胸闷气喘，则用葶苈子方泻肺平喘；如见阳虚水泛，畏寒脉微，则需用附子剂回阳救逆。轻症为左心衰竭，主方以苓桂术甘汤合四逆加人参汤，随证加减；出现右心衰竭，以标急为主，水饮内泛，西医用利尿剂，中药可用五苓散，严重者合真武汤，能够明显增加效果；出现全心衰竭，心衰腹胀，中阳失运，用附子理中汤，四逆加人参汤。五苓散、苓桂术甘汤有显著利水效果。本病患者虽有形寒、肢冷、水泛等阳气不足症状，但大都未致急性衰亡阶段，且由于病情缠绵，多挟血瘀、水停，有瘀浊阻滞、阳气郁遏不伸现象，故治疗贵在温通助阳，治疗用真武汤合桂枝汤，有利于标证消除与阳气恢复，提高治疗效果。此外，尚须考虑原发病的特点。如肺心病并发心衰，须合宣肺化痰，可用小青龙汤加附子、红花、葶苈子等。风心病并发心衰者，表现水瘀互结，须配祛湿化瘀，合入当归芍药散加减。冠心病出现心衰，须合通阳活血等法。如与七情、情绪有关，用四逆散加味。

如治潘某，男，57岁。2009年11月17日初诊：咳嗽气喘，水肿12天。有慢支病史10余年，每受寒则发，体力减退，劳则气喘，间有心烦、足肿。12天前发热恶寒，咳嗽多痰，气喘不得平卧，经西药治疗，热退，诸症依然。诊见：面浮唇绀，两足水肿，尿少口渴。舌质红紫、苔薄白，脉细数。血象正常，胸部CT提示：肺气肿，右心室扩大。诊断：慢性支气管炎伴感染，充血性心力衰竭。中医辨证为气虚饮停挟瘀，肺经郁热，属邪盛正衰之危重证。急以消补兼施法。处方：生晒参6g，炙甘草5g，茯苓、车前子各20g，丹参15g，桂枝、半夏、大腹皮、葶苈子各10g，生石膏30g，赤芍12g，五味子8g，生姜3片，红枣5枚。5剂后热清，足肿、痰喘均减，纳差泛恶，去石膏、赤芍，加陈皮6g，吴萸3g。再5剂后症状基本控制，续以上方加减调治月余，症情稳定。

5 结语

张仲景虽然没有单独对心脏病论治的阐述，但从其著作条文间可以找到相应的内容。如《伤寒论》的六经辨证用方，《金匮要略》的“胸痹心痛短气病篇”“痰饮咳嗽病篇”“水气病篇”等为心脏病的治疗提供许多治法用方。心脏病近代大都从气虚、血瘀论治；崇王清任、张锡纯学说，从心、肝、肾辨证。仲景大都从水气、痰饮、阳虚论治，从脾、肺、肾辨证。牟师认为，心脏病的表现比较复杂，运用经方治疗要辨证与辨病结合进行选方与加减。如果表现为急重症，中医以“急治其标，缓则治本”，但是心血管病的急重症往往表现标本俱急，治疗常以标本并重，即扶正祛邪并用。心脏病之本为虚，以阳气虚衰为多见。伴见邪实，如水气停滞，血瘀脉络。临床常见“水血同源”“痰瘀并治”。牟师指出，经方的临床运用治疗虽然颇有特色，但亦存在局限与不足之处，所以主张经方与时方互补，有助于临床各类心脏病的诊治。