36 例小儿紫癜性肾炎临床特点分析和治疗体会

梁冬梅 王奇坤

小儿紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis, HSPN)是指过敏性紫癜引起的肾脏损害, 可能是由寄生虫的代谢产物、病毒的蛋白质、细菌、食物、药物等因素引起的变态反应,为儿科常见病、多发病［1］。HSPN 的临床表现有皮肤紫癜、腹痛、关节痛、便血、血尿和蛋白尿等, 其中以血尿和(或)蛋白尿为主要特征［2］。HSPN 发病机制仍未阐明, 一般认为与免疫机制有关。近年来, 随着人们的生活习惯、饮食结构和气候的变化及环境的污染等, HSPN 发病率逐年升高。调查显示HSPN 的发病仅次于急性肾炎及肾病综合征, 位居肾脏系统疾病第三位［3］。临床报道HSPN 多数预后良好, 但约有15%的患儿仍出现持续性的肾损害, 约8%的患儿可发展为终末期肾衰竭, 给患儿及其家庭带来极大负担［4,5］。由于患儿的病情、病因和自身免疫反应的不同, HSPN 治疗的远期疗效并不稳定, 临床采用哪种方案能够有效地抑制病情和减少肾损害是亟待解决的重要问题［6］。本文对本院于2013 年10 月～2015 年11 月收治的36 例HSPN 患儿临床特点和治疗体会进行分析总结, 以提高本院对HSPN 的诊治水平, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月~2015年11月于本院诊治的36例HSPN患儿作为研究对象, 其中男20例, 女16例；年龄2~11岁, 平均年龄(8.7±2.2)岁；四季均有发病, 春秋季节发病27例, 夏冬发病9例。36例HSPN患儿中有20例在发病前1~4周有感染史, 其中上呼吸道感染15例, 胃肠道感染5例, 食物过敏2例, 其余无明显诱因。所有患儿出现典型过敏性紫癜症状：皮肤紫癜、和(或)腹痛、和(或)关节痛和(或)便血等, 同时兼有肾炎症状。36例HSPN患儿均出现血尿, 其中皮肤紫癜32例, 腹痛13例, 关节痛8例,便血6例。根据HSPN患儿症状表现分型：血尿和蛋白尿型(病理多表现为局灶/节段或弥漫性单纯系膜增生)25例, 急性肾炎型(病理多表现为弥漫性单纯系膜增生)7例, 肾病综合征型(病理多表现为弥漫性系膜增生, 伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变或局灶/节段系膜增生, 伴有50%~75%肾小球新月体形成/节段性病变如硬化、粘连、血栓、坏死)4例。

1.2 治疗方法 ①血尿和蛋白尿型患儿给予雷公藤多甙片治疗, 1.0~1.5 mg/(kg·d)；最大剂量<45 mg/d, 疗程为3个月,必要时可稍延长。②急性肾炎型患儿给予雷公藤多甙片治疗,1.5 mg/(kg·d), 疗程为3~6个月。③肾病综合征型患儿给予泼尼松+雷公藤多甙片治疗, 或泼尼松+环磷酰胺冲击治疗,泼尼松1~2 mg/(kg·d), 雷公藤多甙片1.5 mg/(kg·d)；泼尼松1~2 mg/(kg·d), 环磷酰胺8~12 mg/(kg·d)冲击治疗；泼尼松不宜大量、长期应用, 一般于4周后改为隔日顿服。

1.3 疗效判定标准［7］治愈：临床症状消失, 肾功能正常,尿常规血尿、蛋白尿4次正常, 镜下无红细胞, 3个月内未见复发；好转：临床症状消失, 血尿、蛋白尿(±~+), 镜下红细胞<3个/HP；无效：尿常规检查无变化, 镜下红细胞>5个/HP。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结果

36 例HSPN 患儿治愈24 例(血尿和蛋白尿型19 例, 急性肾炎型4 例, 肾病综合征型1 例), 好转11 例(血尿和蛋白尿型6 例, 急性肾炎型3 例, 肾病综合征型2 例), 无效1 例(肾病综合征型), 总有效率为97.2%；其中血尿和蛋白尿型患儿治愈率最高, 为76.0%(19/25), 且未有耐药情况发生, 均停止接触和使用可能引起过敏性紫癜的食物。随访34 例HSPN 患儿, 随访时间为5 个月～1 年, 尿检正常32 例, 镜下血尿2 例,无肾功能不全发生。

3 讨论

3.1 HSPN发病诱因 HSPN 属毛细血管变态反应性自身免疫疾病, 由未知致敏原刺激具有敏感素质机体产生大量免疫球蛋白A( IgA)、C3形成循环免疫复合物, 继而沉积于肾小球毛细血管或基底膜造成免疫性损害［8-11］。HSPN 好发于2～11 岁儿童, 男性居多。也有研究报道, HSPN 的发生率为30%～50%, 多合并有黏滞血症, 出现组织缺氧、缺血和免疫介导加剧等反应, 导致全身毛细血管包括肠道黏膜、微血管等进一步发展形成血栓等阻塞血管或发生出血［12-14］。有学者认为, 其发病制剂可能与IgA 分子的糖基化异常和清除反应有关［15］。本组研究结果显示, 36 例HSPN 患儿中有20 例(55.56%)发病与感染相关, 尤其是上呼吸道感染(41.67%), 提示HSPN 发病诱因以感染常见, 预防应以感染为主, 尤其是上呼吸道感染的防治。此外, 有2 例患儿发病与食物过敏有关, 提示治疗时应注意控制饮食条件, 积极寻找患儿食物过敏源。然而有14 例HSPN 患儿无明显诱因, 提示HSPN 发病复杂, 有待进一步研究。

3.2 HSPN临床特点 36 例HSPN 患儿中有36 例出现血尿、蛋白尿, 32 例出现皮肤紫癜, 13 例出现腹痛, 8 例出现关节痛, 6 例出现便血, 提示血尿、蛋白尿和皮肤紫癜是HSPN 常见症状, 而腹痛及关节痛次之。对于诱因不明的腹痛、关节痛应详细耐心询问病史, 警惕过敏性紫癜及紫癜性肾炎可能,并结合相应辅助检查以提高医院的诊断水平。

3.3 HSPN预后 临床报道HSPN 多数预后良好, 但约15%患儿仍出现持续性的肾损害, 约8%患儿可发展为终末期肾衰竭, 因此, 对HSPN 患儿进行长期随访具有一定意义。随访中发现2 例患儿出现反复咽炎, 病情反复发作, 提示治疗时应及时控制感染灶以提高临床疗效。

综上所述, HSPN 发病机制复杂, 临床诊断时应严格完成各项辅助检查, 详细询问病史, 以掌握患儿的临床分型及病理特点, 以提高治疗效果, 还需严格控制感染及严格制订患儿的饮食, 达到减轻HSPN 患儿肾脏损害, 改善预后的目的。