椎体强化术术后残余腰背痛的影响因素及防治措施

田保磊 姚啸生 戚晓楠 智 猛 王国威

1.辽宁中医药大学研究生院，辽宁沈阳 110000；2.辽宁中医药大学一附院骨一科，辽宁沈阳 110000

经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）因创伤小、止痛快、操作简单、安全有效、术后可早期恢复活动等优点，被广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的治疗[1-2]。临床观察及相关文献报道[3]，1.8%～15.6%患者行椎体强化术治疗后仍伴有不同程度的残余腰背痛[4]。部分专家根据残余腰背痛位置不同分为局部和远位牵涉痛[5]，局部牵扯痛主要表现为伤椎周围疼痛，而远位牵涉痛主要表现在下腰部、臀部等远离伤椎区域。目前针对PVP/PKP 术后残余腰背痛的治疗尚未引起足够重视，多数临床医师认为是单纯骨质疏松引起，只要抗骨质疏松治疗即可达到理想效果，可事实并非如此[6]。PVP/PKP 术后残余腰背痛可导致卧床时间延长、增加相关并发症风险、降低手术满意度和对医生信任。然而，PVP/PKP 术后残余腰背痛原因及对策目前尚无统一定论。因此，本文从骨质疏松、软组织损伤、腰椎退变、矢状面失衡和椎体再发骨折等方面对椎体强化术术后残余腰背痛的原因及对策进行探讨，希望有助于预防和治疗此类疾病。

1 影响因素

1.1 骨质疏松

多数学者[7]认为PVP/PKP 只解决了骨折部位的急性疼痛，但未能解决骨质疏松这个根本问题，因此术后仍有残余腰背痛。沈煜等[8]发现PVP 术后残余腰痛患者中视觉模拟评分（VAS）在一定范围内随着腰椎骨密度增加而降低。梁冬波等[6]对经皮穿刺椎体成形术术后残余腰痛的相关因素进行Logistic 回归分析，发现低骨密度是引起PVP 术后残余腰痛的主要因素之一。

1.2 软组织损伤

《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》曰：“筋也者，所以束节络骨……为一身之关纽，利全身之运动者也”。筋附骨，主司关节运动；骨连筋，支撑承载协助运动[9]。椎骨、椎间盘和周围的韧带构成脊柱的整体，它们相互协调作用才能保证脊柱整体功能的正常。当发生OVCF 时，引起周围软组织充血、水肿，释放炎症物质刺激周围神经引起疼痛。疼痛刺激致使应力失衡，进一步增加腰背部肌肉、筋膜的损伤。此外，软组织损伤后机体进行自我修复、调节代偿，这种过程造成软组织起止点的瘢痕挛缩、黏连，从而出现硬结与条索状改变。但过度修复代偿使局部组织内张力增高，促使局部缺血、缺氧、代谢产物增加，进而加重疼痛。因此，软组织损伤会有远端牵涉痛及硬结、条索状改变的表现。早期以骨折所带来的锐痛为主要矛盾，软组织损伤钝痛为次要矛盾。当行PVP/PKP 术后骨折锐痛得以解决，此时次要矛盾上升为主要矛盾，软组织疼痛慢慢凸显出来。徐人杰等[6]对133 例OVCF 患者行PVP 治疗前通过磁共振检查（MR）确定责任椎，观察到部分患者有腰背筋膜损伤情况。结果发现，腰背筋膜损伤组术后VAS 较无腰背筋膜损伤组明显偏高。彭科军[10]回顾性分析71 例采用PKP 手术治疗的OVCF 患者，其中腰背部软组织损伤组20 例，未损伤组51 例。对两组患者术后1、3、7 d 站立位和卧位VAS及活动人数进行比较，结果显示腰背部软组织损伤可显著影响PKP 术后早期疼痛缓解程度，且明显推迟了术后下地活动时间。刘培太等[11]认为骨水泥椎旁渗漏异物刺激或反复穿刺操作损伤椎旁肌也导致术后残余腰背痛。

1.3 胸腰椎退变

胸腰椎退变大致包括椎间盘退变、小关节退变、周围肌肉和韧带退变。椎骨、椎间盘、周围的肌肉和韧带共同构成脊柱的整体，它们相互协调作用才能保证脊柱整体功能的正常发挥。相反，任何一个结构出现问题均可导致腰背部疼痛。刘保新等[12]在OVCF 患者行PVP 术后残余腰背痛的诊治中采用脊柱五部触诊法进行触诊，发现叩痛仅4 例，而远端牵扯的压痛有61 例。并认为骨质疏松症（OP）是一种退行性疾病，也能导致关节突关节、韧带、肌肉等软组织的退变，而骨折的同时也加重了这些结构的损伤。PVP/PKP 术使脊柱压缩骨折快速获得支撑而缓解疼痛，但并未解决腰椎退变问题，继而出现残余腰背痛。临床中术前腰椎退变严重且存在腰背痛病史患者，术后仍会残留腰背痛，但此种疼痛绝非骨折锐痛不可忍受。

1.4 矢状面失衡

根据denis 三柱理论，前中柱在维持脊柱稳定性方面承担约80%的应力。如果椎体前柱、中柱高度不能恢复，就会存在后凸畸形，导致临近椎体及椎间关节应力负荷增加和腰背部肌肉劳损。Lindsay 等[13]研究发现，若OVCF 患者椎体高度及后凸畸形未能矫正，临近椎体负荷较正常椎体将增加5～25 倍。梁冬波等[3]进行Logistic 回归分析认为椎体中间高度恢复不良是术后残余腰背痛原因之一。研究中无残余痛组椎体中间高度恢复情况明显优于残余痛组。王彦辉等[14]对31 例OVCF 患者行PVP 术治疗，术后腰部残余痛患者椎体高度恢复均不满意。他们认为后凸角度的存在使伤椎在脊柱运动时出现应力集中，出现疼痛。张伟等[15]认为可能PVP 手术未能完全恢复伤椎高度及后凸畸形，使伤椎应力分布不均，随着骨质疏松逐渐恶化，应力集中处的骨小梁可再次受损，产生疼痛。

1.5 椎体再发骨折

据流行病学调查，椎体强化术后再发骨折率为10%～30%[16-17]，再发骨折率的差异性在一定程度上说明了相关因素的复杂性[18]。椎体强化术后再发骨折是骨质疏松症自然病程和椎体强化术导致局部生物力学改变共同作用的结果。

1.6 其他原因

梁冬波等[3]进行Logistic 回归分析，发现低体重指数、外伤史是引起PVP 术后残余腰痛的危险因素。王彦辉等[14]认为可能骨水泥分布不均使应力集中，加上骨折后活动量减少加重骨质疏松，导致局部骨小梁出现损害，而出现残余腰背痛。刘培太等[11]认为骨水泥在骨折线区域弥散不足或弥散不佳会影响近期疼痛及功能障碍的缓解，也会导致术后残余腰背痛。

2 防治措施

2.1 规范化抗骨质疏松治疗

规范化的抗骨质疏松治疗，不仅可以缓解椎体强化术后残余腰背痛，而且对于防止椎体再发骨折具有重要意义[19-20]。颜超等[19]回顾性分析了64 例PVP 术后残余腰背痛患者，其中34 例使用唑来膦酸，对照组30 例拒绝使用。通过12 个月随访发现唑来膦酸组VAS 评分明显低于对照组。王华磊等[21]回顾性分析735 例PVP 手术，其中67 例有残余腰背痛，通过小针刀联合抗骨质疏松药物治疗后均取得满意效果。

2.2 消除软组织炎症

刘保新等[12]对204 例患者行PVP 术后发现65 例残余腰背痛，手术前后常规进行抗骨质疏松治疗。针对于残留腰背痛者采用轻柔手法、理疗、局部封闭、小针刀疗法处理软组织损伤，取得满意疗效。潘锰等[22]采用补阳还五汤配合针刺治疗椎体强化术术后残留腰背痛取得满意效果，并证实效果优于单纯口服塞来昔布胶囊。刘培太等[11]回顾性分析48 例PKP 手术患者，术后7 例残余腰背痛，并认为均和软组织损伤有关。采用局部封闭加理疗对症治疗后，均逐渐恢复。

2.3 恢复矢状面平衡

恢复矢状面平衡，避免椎体后凸畸形可以减轻临近椎体及椎间关节应力负荷，避免椎旁肌过度牵拉引起腰肌劳损。Lieberman 等[23]运用PKP 治疗30 例OVCF 患者，70%椎体高度恢复大于原椎体1/2。结果显示，所有患者疼痛均得到缓解，功能评分明显改善。Lieberman 等[23]认为恢复至理想椎体高度可明显缓解OVCF 患者的疼痛。

2.4 预防椎体再发骨折

椎体再发骨折是一个多因素所致结果，其中最根本原因是骨质疏松。因此，长期规范化、个体化抗骨质疏松治疗尤为重要。骨水泥渗漏至椎间盘可加速椎间盘退变，减少缓冲作用，增加椎体再发骨折风险。骨水泥渗漏至椎旁，也可引起腰背痛。因此，采用温度梯度灌注技术和二次调制灌注封堵技术有效减少骨水泥的渗漏对于预防椎体再发骨折及减少术后残余腰背痛也有重要意义[24]。骨水泥在椎体内的弥散程度与邻椎再发骨折率成负相关。弥散度越好，椎体应力传导分布越均匀。骨水泥在骨折线区域充分弥散可有效缓解疼痛及功能障碍，减少术后残余腰背痛发生率。

2.5 合理功能锻炼

中医对骨与骨骼肌的关系早在《灵枢·经脉》中就有论述：“故骨不濡，则肉不能著也；骨肉不相亲，则肉软却；肉软却……骨先死。”“骨肉不相亲”理论是中医对肌骨关系的高度概括。增强肌肉力量对于促进骨重建、提高骨密度、预防跌倒、预防骨折均具有重要作用。Deng 等[25]对152 例OVCF 患者进行前瞻性研究，患者采用PVP 和抗骨质疏松治疗。随机分为观察组和对照组，观察组选择合适的锻炼项目（五点支撑、四点支撑、三点支撑、小燕飞等），进行腰背肌锻炼；对照组单纯抗骨质疏松治疗。结果显示，观察组在改善身体功能、缓解疼痛、促进椎体高度的恢复、改善骨密度、降低再骨折方面均优于对照组。认为观察组在提高骨密度方面优于对照组是术后加强腰背肌功能锻炼的结果。通过腰背肌功能锻炼改善了脊柱血液循环和微循环，增加身体的灵活性，减少局部炎症的物质积累，增强患者的运动功能。并通过伸展运动牵拉前纵韧带，避免椎体压缩变形，促进平衡的脊柱应力分布，这不仅有利于恢复关节功能和减轻疼痛，也有助于延缓相邻椎体的退变。

3 总结

总之，椎体强化术术后残余腰背痛是多因素所致结果。治疗应该从多方面加以干预，规范化长期抗骨质疏松治疗是基础，必要时需配合理疗、封闭、针灸、中药协同使用。此外，医师术前应完善相关检查，如有软组织损伤，提前告知患者及家属抱有合理的预期，软组织损伤需术后逐渐恢复。手术中减少骨水泥渗漏、骨水泥在椎体内充分弥散、恢复矢状面平衡和预防椎体再发骨折也是减少术后残余腰背痛的关键。最后，在医师指导下进行合理的功能锻炼，才能使治疗效果事半功倍。