中医住院医师规范化培训对中医临床专业型硕士培养的机制探索与发展思考

李 孟 张 菶 韩宇潇 王丽芹

黑龙江中医药大学附属第一医院研究生科，黑龙江哈尔滨 150040

近年来，培养专业型研究生的方式已由传统的导师培养、临床实训转化为与住院医师规范化培训并轨，即“双轨合一”培养模式，这种方式更加注重临床实践能力和专业理论知识的结合，规定专业学位硕士研究生必须达到33 个月规范化培训，旨在强化专业型研究生临床实践能力、提高临床医疗队伍的素质和临床医疗工作水平。根据《关于印发临床医学、口腔医学及中医专业学位研究生指导性培养方案》[1]，为响应医教协同深化改革新模式，黑龙江中医药大学（以下简称“我校”）从2016 年2 月份起，专业型硕士研究正式按照住院医师规范化培训标准培养研究生。这意味着，研究生的双重身份，在培养过程中既要扎实理论知识又要提高临床技能。因此，本文就我校对专业型硕士住院医师规范化培训的日常管理进行探讨。

1 中医专业型硕士教育教学方式改革现状

我国研究生教育模式的改革迫在眉睫，改革目的是培养创新型、应用型的研究生，研究生的培养更应该是注重实践能力的全面培养，尤其是对中医院校的临床专业研究生来说，更要改变传统的灌输式教育模式，充分发挥学生的积极主动性，让中医药研究生可以更进一步处理临床中出现的各类问题，以较快的时间适应临床工作。教学方法的改革必须以学生为中心，以提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力为目标，教育过程要有利于培养学生的自主学习、终身学习能力。比如在引入任务型教学法后，学生在课堂上的参与度明显提高，在这种情况下就很大程度地激发了学生的学习兴趣，同时突出了培养的创新性，发掘了他们学习的主动性，主要是应用了以问题为基础的学习方法，其是目前医学教育的流行模式，这种方式已经得到了很多领域的认可。中医类临床研究生的培养还要有其自己的特色，集合实践操作、临床观察、病例对照分析等多种学习方法，提升自身的学习能力，同时中医类研究生的培养应重视中医经典的学习，只有将中医经典理论融会贯通，才能更好地发挥中医独特的作用，才能体现传统中医学的魅力，才能让传统中医走向国际。对于中医专业型硕士来说，更重要的是理论紧跟临床，采取临床教学的方式来提高研究生的临床技能，通过研究生教育提升临床总额和能力。

2 住院医师规范化培训体系建设现状

2.1 制度建设

根据《关于印发临床医学、口腔医学及中医专业学位研究生指导性培养方案》[1]要求，目前我校结合实际情况制订了《研究生科工作职责》《研究生指导教师管理办法》《中医硕士专业学位研究生培养方案》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训带教教师遴选办法》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训轮转计划表》《住院医师规范化培训奖励制度》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训会议管理制度》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训师资培训制度》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训督导工作制度》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训轮训材料要求》《专业型硕士研究生住院医师规范化培训年度考核实施方案》[1]、《专业型硕士研究生住院医师规范化培训考勤制度》《攻读临床医学专业学位研究生住院医师规范化培训结业考核办法》等制度从多方面规范了住院医师规范化培训体系[2]，对于中医临床专业型硕士培养方式以及导师负责培养制度都做出了明确的规定，重点在于规范中医专业型硕士住院医师规范化培训管理[3]，突出规范管理对于人才培养的重要作用，目前凭借以上多项制度的施行，我校专业型硕士住院医师规范化培训已经形成较为完备的制度体系。

2.2 协同培养建设

我国医学教育主要由三阶段构成，即高等医学院教育、毕业后医学教育、继续医学教育[2]。毕业后教育通常有两种方式：一是研究生教育；二是住院医师规范化培养[3]。研究生首先以学生身份进入校园，需接受研究生教育，而住院医师规范化培训相应的管理要求，要求研究生在读期间33 个月为临床培训。为避免其冲突，故将理论和实践课程的上课时间安排在工作日的晚上和周六周日进行[4]，以避免与规范化培训实践相互冲突，部分课程也建立空中教室、网络课堂，方便学生们灵活运用学习时间，提高学习效率。研究生管理部门与基地住院医师管理部门需紧密配合、合理安排、共同协调组织各项考核及考试时间、答辩时间。在有限的时间内，中医学专业学位研究生既要完成研究生期间的培养要求，又保证住院医师规范化培训的管理要求[5]。

2.3 临床教学与应用建设

我校为教学医院，以教学为根本，每一名临床医生都胜任一名合格的教师。按中医住院医师规范化培训标准，要求各临床科室必须按要求开展各项教学活动。成立教学督导组，教学院长率领多科联动，检查临床教学活动，从流程到内容给予相应的指导，并将各个科室教学活动与绩效挂钩，成立相应的奖惩机制，以鼓励临床教师教学热情[6]。

2.3.1 规范化教学查房 教学查房是临床实践教学的重要环节，是培养住院医师临床能力的有效途径。与“三级医师医疗查房”不同，教学查房突出的是教学目的与要求[7]，以住院医师为讲解对象。因此在组织临床教学查房时要根据教学大纲、规培大纲要求，明确教学国标，应充分体现教学查房的教学特点和提高临床教学质量的功能。教学查房之目的，在于促进住院医师掌握病史采集、体格检查、病情演变、实验结果分析、医嘱、病程记录及与患者的沟通技巧等临床工作基本规范与程序，提高其中医临床思维能力和临床实践能力，促进医学研究生通过本科阶段的理论学习[8]，实现教学与实践相统一。教学查房周期：每科室每周开展一次，落实具体的时间和内容，保持相对固定。查房时间以1 h 左右为宜。

2.3.2 理论知识小讲课 小讲课是临床轮转中对专科内容理论部分学习的重点，有效地促进研究生对本科学学习阶段理论内容进行重复性记忆和升华，对未涉及的专业知识进行学习理解，以便于在临床中进行应用。带教老师所讲述内容为本科室最实用的、最常见的病种及治疗方法，让研究生学习之后对临床应用有突出的理论指导作用[9]。小讲课周期：每科室每2 周开展1 次，落实具体的时间和内容，保持相对固定。时间以30～45 min 为宜。

2.3.3 疑难病例讨论 疑难病例讨论是对研究生在实训过程中不常见的病种或治疗难度较大的病种学习。因在某个科室轮转时间有限，不能在短时间内对科室所有病种全面了解。在即将结束阶段性学习时，科室应当组织疑难病例讨论，让研究生可以大胆提出个人的治疗意见，提出不懂的问题，科室老师和学生共同学习，提高专科理论层面能力[10]。疑难病例讨论：每科室每月开展1 次，落实具体的时间和内容，保持相对固定。讨论时间以l h 左右为宜。

3 住院医师规范化培训质量控制体系现状

3.1 质量控制体系构建

在日常管理工作中可以发现，硕士研究生的培养与住院医师规范化培训具有共同之处，目标都在于提升研究生的临床综合实践能力，住院医师规范化培训作为培养研究生一种有效形式同样需要制订完备的质量控制体系[11]，实行一体化、标准化的管理与控制。我校构建了质量控制体系，通过对住院医师规范化培训的质量控制，使中医临床类硕士具备良好的操作规范、职业品德、专业技能以及理论基础，并且掌握医学中必备的素养，能够在日常工作处理某些疑难危重病症，为中医药人才培养提供保障。

3.2 质量控制体系内容

3.2.1 基础知识能力 根据当前的制度建设与中医住院医师规范化培训要求，并综合中医临床应用基础知识，在开展内容方面，针对小讲课、学术讲座交流以及疾病临床研究进展等多方面都紧密结合临床中医临床基础，对每位学生的知识掌握情况，知识了解程度以及规范化培训要求等方面都进行实时的反馈与查缺补漏[12]，积极开展必要的专题讲座，提升学生的专业知识素养，保证每位学生所获取知识的准确性与全面性，同时导师以及带教老师在培训期间定期对学生进行考察测验，坚持理论学习方法以自主学习为主，教师引导为辅的原则，结合必要的集中辅导进行基础能力的提升。

3.2.2 临床思维能力 对学生临床思维能力的培养主要分为两个阶段。第一个阶段在同科培训阶段，期间我校要求每个硕士研究生在中医各个科室轮转培训，通过到每个科室培训保证对中医各个相关科室的基本工作与情况基本掌握，同时让每位学生找出不同科室的治疗特色与治疗准则方法[13]，帮助学生在未来工作中可更灵活地运用中医思维，和培养学生临床基本能力与现代医学基本技能的宗旨相契合，在科室轮换的过程中定期对学生科室诊断方式进行基本考察，保证学习质量。第二阶段主要是专科培训，这一阶段主要是通过硕士研究生所学的专业知识和自己专业的科室相对接[14]，进一步提高专科基本技能与诊断能力，此方面要求每一个硕士研究生都要熟悉并且掌握本科室的专业诊断方式以及临床能力，同时了解相关的辅助诊断设施以及诊断方式。

3.2.3 实践操作能力 临床实践操作能力是硕士研究生运用所学专业知识以及临床基础等相关技能对临床疾病进行诊治以及操作整体能力，这种能力可以在一定程度上反映一位中医专业型硕士的基本素质，我校更为注重对临床实践操作能力的培养，该能力和知识运用以及临床思维密切相关。通过住院医师规范化培训[15]，使临床硕士研究生更为全面系统地掌握中医基础理论、中医临床基础、基本操作技能以及治疗思想，通过在临床多实践、多参与、多观察、多思考，掌握临床常见病与多发病的诊断规律以及治疗思想，以便于可以做好治疗与预防工作，保证学生在实践操作的过程中掌握基本流程与原理，并且对少见与疑难病的诊治工作具有初步认知，奠定中医临床工作基础[16]。

3.2.4 临床科研能力 科研能力仍然是当前形势下硕士研究生培养的重要组成部分，专业型硕士和学术型硕士的培养方向相区分，但是科研能力都应具备，是培养研究生创新思维意识的一种重要体现，符合当前高等教育的主要方向，主要培养的是专业型硕士的教学能力[17]。目前专业型硕士研究生和在校学生相区别，仍有必要以毕业论文以及导师课题研究为培养科研能力的核心内容，从课题中逐步细化小论文，培养主要从何课题选择、课题设计、开题报告、课题实施、研究方法以及课题答辩等方面入手，保证科研的真实性与有效性。

3.3 质量控制体系运作方式

主要针对不同专业的临床硕士研究生按照二级学科进行培训，并且严格按照我校附属医院科室设置设立内、外、妇、儿、骨、针灸、五官等科室。同时在开展住院医师规范化培训注重对于专业型硕士研究生临床工作能力的培养，在培养基本技能以及实践能力的基础上，发挥中医药文化育人功能，加强对学生医德医风的培养[18]，具体的培养内容有思想政治角度、职业道德教育、医德医风教育、临床实践教育等方面。并强调理论联系实际，在科室负责人的领导下，在临床实践中开展研究生教育工作，并进行项目考核，考核内容主要包括思想政治、医德医风、职业道德以及临床实践，考核形式分为轮转考核、阶段考核以及统一考核。

4 基于住院医师规范化培训对中医专业型硕士培养发展的思考

4.1 应当注重突出中医药特色

目前我国中医住院医师规范化培训仍处于发展阶段，很多细致的规则以及制度都尚未形成完备的体系，当前很多区域的规范化培训模式都是沿用西医规范化培训的模式，同时也有部分学者对中医特色的规范化培训模式进行了探索，提出中医师承培养、中医确有专长进修等模式，但是在此基础上仍然有必要进一步明确中医药人才培养特点与中医药人才成长规律，形成突出中医药自身特色的规范化培训模式[19]。

4.2 应当注重设置不同层次的人才培养模式

由于不同学生的基础不同，无论是在院校教育、个人素质、临床经历以及科研能力等各方面都存在或大或小的差异，这就要求根据不同类型的学生应该具有不同的培养层次，才能达到预期的培养效果。目前已经有成型“两步合一”的专业型研究生培养方案、“1+1+1”联动型研究生培养方案[20]，以及针对中医全科医师的GP 培训方案，都可以针对不同层次的学生进行培养，但是由于地域与医院之间情况的不同，很多模式无法适应地区现状，所以有必要根据地区进一步完善多层次的人才培养模式。

4.3 应当注重人才综合能力的提升

中医首先要强化中医基础理论的素养，提升临床实践能力。与此同时，对于西医的一些理论知识同样不能感到陌生，要强化西医知识学习，坚持中西医结合原则，使其能够真正适应临床并满足临床要求，中医住院医师规范化培训更应该注重中医临床思维能力的培养，并且发挥中医师承教育在高等中医药教育的重要作用[21]，从理论基础、前沿研究、沟通能力以及临床路径、经典思维等多方面入手进行加强培养。除此之外，为缓解当前医患关系紧张现状，还需加强医患沟通能力，从人机关系培养、人文素质培养、职业道德培养、医学伦理培养等方面完善，定期开展相关知识讲座。

5 小结

目前本体系已经在2016、2017、2018 届硕士研究生中应用并取得相对较好的效果，经过科室轮转以及带教导师反馈，经过住院医师规范化培训的硕士研究生在临床技能、基础知识、理论水平、科研能力等多方面都有了显著提升。专业型研究生住院医师规范化培训工作任重而道远，作为全国首批中医专业住院医师规范化培训基地，我们深感身上的责任重大。但相信在工作的逐步推进和落实过程中，会探索出符合中医特色和国家标准的管理模式，培养更符合国家要求的全面型医学人才。