张仲景肝病从肺论治方法探讨

谷红苹王建康（指导）蒋雪定

1 浙江省余姚市中医医院 浙江 余姚 315400

2 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

3 浙江省宁波市第二医院 浙江 宁波 315010

所谓肝病，是指病变涉及肝脏或其所居，或其所循，或其经脉，或其所主的系列病症[1]，现代中医临床治疗肝病，多从肝、脾、肾施治。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中，论及肝病的有眩晕、情志病、肝着、悬饮、黄疸、疝气、奔豚气、痉病、疟母、癥瘕积聚、梅核气、中风等。治疗上审因求本，圆机活法，善于将肝病从肺论治。全国老中医药学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医王建康对此颇多研究，在研读原著基础上结合临床，整理归纳为以下五种方法。

1 调肺金平抑乘侮

肺金克肝木乃生理之常。若肺脏受邪，肺金亢盛，易过度克制肝木而成金旺乘木之病理，导致病本在肺、病位在肝的特殊肝病。仲景述及的有悬饮、肝着、中风等。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”肝着之病，多系风寒犯肺、肺盛乘肝所致。治以祛风寒调肺气为主，并以通肝络柔肝脉。旋覆花汤方中葱白辛温宣肺散寒，旋覆花既降肺气又能散寒，茜草（代新绛）入肝活血通络，使其邪祛肺不旺，络通肝不弱，金木保持相克之常态。《伤寒论》十枣汤主治“心下痞硬满，引胁下痛”，《金匮要略》“病悬饮者，十枣汤主之”。其机理为肺气受邪，肺不布津，津凝成饮，犯于胁下之肝络，亦属肺金乘木之证。此病标在肝，病本在肺，宜以十枣汤泻水逐饮，疏通水之上源，不治肝而肝络之饮自除。

再有肝病火旺，亦易反侮肺金，形成木火刑金之病。仲景所述奔豚汤治疗奔豚气，即属此类。本证型奔豚气乃肝郁化火，侮肺上冲形成。治此宜肝肺同治，平肝泻肺，祛邪清火。方中李根白皮性寒入肺经降肺气，葛根、生姜通肺气散邪热，川芎、当归、白芍养血柔肝，黄芩清泄肝肺之热，姜半夏降逆气，炙甘草调和诸药，共奏清肝泻肺，降逆泄热之功，使其肝平肺和，木不侮金而气冲乃平。

2 理肺气通达肝经

肺主气，肝藏血。肺主一身之气是指肺有主持、调节全身各脏腑之气的作用。肝为藏血之脏，气行则血行，气滞则血瘀。肺气有助于肝主疏泄，使肝气舒畅条达，肝藏血行之有序而不瘀。仲景论及肝血瘀阻的病证有癥瘕积聚、虚劳、闭经、疟母等。在活血化瘀同时，合用宣畅肺气之品，以求气行以血活之功。诸如大黄䗪虫丸治虚劳、闭经、癥瘕积聚，内有杏仁宣通肺气；鳖甲煎丸治疗疟母，内用葶苈子、厚朴泻肺理气；温经汤治疗瘀血型月经不调，内有麦冬配半夏以润肺降气。

肝主筋，司运动，寒邪凝滞肝经筋脉导致局部僵硬不舒、津液输布不畅，易致痉病、中风、历节风等病证。仲景每多选用具有宣肺通卫、祛风散寒之品以去除肝经之风寒，诸如葛根汤治刚痉，内有麻黄、桂枝宣肺散寒；侯氏黑散主治大风中风，内用桔梗、桂枝开宣肺气；桂枝芍药知母汤治疗历节风、眩晕，内用麻黄、桂枝宣肺祛风。着眼于选用既宣肺又祛风的药物，与单纯祛风通络的防风、独活、木瓜等品不同，内寓仲景肝病治肺的一大法门。《古今录验》续命汤治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。此系风动肝经，方中麻黄、桂枝宣肺祛风，通达肝经，当归、川芎、人参补养气血以养肝扶正，石膏轻泄郁热，生姜甘草调和诸药。对临床仍有使用价值。

3 利肺水祛除肝湿

肺者，相傅之官，治节出焉，为水之上源，主水气下行，且为贮痰之器，痰湿治肺为正治常法。痰湿不但阻滞肝之经络筋脉，亦易阻滞肝之本脏。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》论述黄疸之病离不开湿邪为患：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”。并创制麻黄连翘赤小豆汤治之。黄疸病本在肝，其中病机之一是风湿外侵，由肺及肝，治此宜在利湿退黄基础上，合用宣肺利水之品。方中麻黄配赤小豆功在宣肺利水，连翘配赤小豆清利肝中湿热。两者配合能加强利湿退黄之功。笔者在临床中体会到对顽固性黄疸，在辨证治肝基础上，配用生麻黄宣通肺气，每能增加退黄效果[2]。这提示医者，治湿利小便是让湿从下而出，治湿利肺水是让湿从体表而散。梅核气属情志病范畴，病因于肝气郁滞，气滞津凝成痰，痰气交结于肝脏，上逆于咽喉，故有咽喉如有痰阻，食之不下，吐之不出的特异性证候，可伴有焦虑、胸闷、胁胀、急躁易怒等肝郁症状。仲景用半夏厚朴汤主之，方中半夏化痰开结、和胃降逆，苏叶、生姜宣肺达卫以通利水之上源，厚朴、生姜降肺气燥水湿，茯苓利水化湿，以不疏肝而达到肝气条达，痰湿祛除的功能。笔者体会，若在本方基础上加薤白、桔梗、杏仁等开宣肺气之品，疗效更佳。

4 养肺阴安定情志

情志不遂，肝气郁滞，郁而化火，易于耗伤肺阴，引发多种情志病证。仲景论及的百合病即为其中之一，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”在主治该病的7首方剂中，有6首是以百合为主药，如百合地黄汤、百合知母汤等。百合甘凉归肺经，具有润养肺阴的功效，与生地、麦冬、知母等相配伍，更能增强养阴功效，此为肝病治肺的经典之法。

甘麦大枣汤治妇女脏躁证，亦为情志病之一。其方功在补养心肺之阴津，滋润肺脏之干燥。此类病证，虽病起于七情肝郁，若用疏肝之品如四逆散等，每致愈疏愈燥，阴津更伤，加重郁证症状。

肺之生理病理不仅仅单纯着眼于肺阴，更需重视肺之阴阳平衡调和。朱文清等发现仲景喜用桂枝治疗情志类疾患[3]。一般制方用桂枝配甘草辛甘合阳以温通肺阳，白芍与甘草酸甘化阴以补益肺阴，此为情志类肝病治肺之另一法。

5 肃肺逆平降肝气

肺居上焦，其气肃降。肝居下焦，主疏泄，其气升发，其经脉由下而上贯膈注于肺，体内肝升肺降，二者相互制约，相互协调，共同完成人体气机升降出入的功能。此即《素问·刺禁论》中“肝生于左，肺藏于右”气机升降往复循环的含义，诚如叶天士所言：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”仲景对肝之气机升发太过而致逆乱的病证，每求助于肃降肺气。如奔豚气的发病机理有多种，其中肝虚气逆之奔豚气，用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤治之，其中半夏、细辛、五味子功在温敛肺气以恢复肺气肃降，协助平降肝气逆乱。又如痰饮内阻的各类眩晕，病机在痰饮内阻，肝气升发受阻，清阳上养脑窍失利，属肝之气机失升、肺之气机失降的病态，仲景每用麻黄、半夏、干姜等肃降肺气之品治之，为肃肺气助升肝气的一种治法。

再如外感病少阳半表半里证，仲景创立四逆散、小柴胡汤等方剂，亦运用肝肺同治方法[4]，在疏肝达邪基础上，用枳实肃肺气调肝气，半夏配黄芩清降肺气以泄肝降逆，值得临床借鉴。

综上所述，仲景对肝病的辨证论治，以整体观为指导，开启了肝病治肺的法门。归纳其运用特点：一是要重视五脏的五行生克乘侮，着眼肺金肝木的平衡状态；二是要调和肝肺的气血关系，活肝血借助理肺气；三是要着眼水液代谢整体观，以通利肺之水道祛除肝经之痰湿；四是不忘七情相关于肺，养肺以助肝养神；五是把握气机升降生理，以肃肺气复肝气。在具体药物使用上，仲景有宣通肺气法，药如麻黄、杏仁、桔梗等；肃降肺气法，药如杏仁、旋覆花、半夏、枳实、干姜等；清泻肺气法，药如葶苈子、黄芩；温肺通卫法，药如桂枝、葱白、生姜、苏叶；润养肺阴法，药如百合、麦冬、知母等；阴阳调和法，药如桂枝、白芍、炙甘草、人参等；通肺利水法，药如麻黄、茯苓、芫花、大戟等；温敛肺气法，药如细辛、五味子、干姜等。这些具体治法方药，与肝病的辨证论治有机结合，形成肝病治肺的系列方法，值得深入研究。

6 参考文献

[1]陈国权.《金匮要略》肝病实肺论[J].中国中医药信息杂志,1999，6(8)：7-29.

[2]王建康.顽固性黄疸中医诊治心得[J].中医药通报,2005，4(3)：27-28.

[3]朱文清,吴中平.张仲景运用桂枝治疗情志疾患规律探析[J].中医杂志,2014,55(20)：1729-1731.

[4]张金波,孙广仁.肝气郁结证从肺论治的理论探讨[J].中国民族民间医药,2008(2)：63-64.