肾上腺素黏膜下注射治疗内镜下乳头括约肌切开术并发出血*

刘富强 黄 锦 霍春燕** 秦向荣 黄丽洁 沈颖洲 王旷靖

(安徽省马鞍山市人民医院消化科，马鞍山 243000)

内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是诊断和治疗胆胰疾病的不可或缺的手段[1～3]，创伤小，但有一定风险，其中ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)引起即刻及迟发出血是EST常见并发症之一，文献报道的发生率为2%～5%[4,5]，大多数出血并不严重，少数情况下可有生命危险，病死率约0.3%[4,5]。治疗EST引起的出血首选内镜下止血，包括黏膜下药物注射、热凝、球囊压迫、钛夹等方法[6～8]，少数顽固性出血甚至需要血管造影栓塞止血或手术。究竟采用哪种止血技术治疗EST相关性出血更加安全、有效，目前尚缺乏统一认识。热凝止血是文献报道较多的治疗EST并发出血的方法之一，我们进行过相关研究[9]，但该方法要求内镜下迅速、准确找到出血点，对操作者要求较高。近年来，我们2家内镜中心使用肾上腺素黏膜下注射治疗EST即刻和迟发出血，取得满意效果，并且体会该技术操作简单，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：EST术中或术后十二指肠乳头切口出血，无出、凝血功能障碍，无严重血液系统或免疫系统疾病，无严重心、肺、肝、脑、肾功能不全。

排除标准：EST术中、术后发生消化道出血，但内镜检查明确不属于十二指肠乳头切开部位出血，或出血速度过快，短时间肠腔内大量积血，失去视野，无法进行内镜止血。

2家医院2015年1月～2017年12月行EST 1562例(主要操作医师先后在2家医院工作)，45例(2.9%)发生EST相关性出血，其中常州市第二人民医院出血率3.2%(26/809)，马鞍山市人民医院2.5%(19/753)。

45例EST相关性出血中，男22例，女23例，年龄31～90(67.8±13.2)岁。行ERCP原因：胆总管结石23例，胆源性胰腺炎11例，化脓性胆管炎6例，胆管良恶性狭窄4例，胆总管囊性扩张1例。术前均无服用抗血小板聚集药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)史。无基础疾病12例，余33例中，合并高血压12例，糖尿病8例，脑梗死5例，慢性乙型肝炎1例，肝硬化1例，血小板减少症3例，晚期胆囊癌1例，冠心病2例。

乳头切开大小评价标准[10]：小切开指从乳头开口切开至乳头中点；大切开指从乳头开口切开至乳头最近端缠头皱襞(隆起顶点)；中切开指切开至乳头中点与最近端缠头皱襞(隆起顶点)的中点。本组十二指肠乳头大切开18例，中切开16例，其余11例采用小切开联合柱状气囊扩张术。6例因插管困难采用乳头预切开术。胰腺炎和胆管炎17例均可见明显十二指肠乳头炎症水肿。

即刻出血指发生于EST过程中的出血，持续2 min不能自动停止；迟发出血指ERCP术后数小时或者数天乳头切开部位出血，患者表现为呕血和(或)黑便，伴有血红蛋白下降[10]。出血类型参照Forrest分级分为渗血和搏动性出血[11]。出血严重程度[10]：轻度，有出血征象，无明显全身症状，血红蛋白下降<30 g/L，不需要输血；中度，出血量较多，需要输血治疗，输血量不超过800 ml，无需外科或介入治疗；重度，呕血或者频繁便血，有休克表现，输血量超过800 ml或需要介入甚至外科治疗。本组43例EST术中即刻出血，其中渗血41例，搏动性出血2例，均为少量出血。2例迟发出血，1例为65岁男性，有2型糖尿病病史，胆总管结石约1.5 cm，乳头大切开，术后76 h中等量出血；1例为59岁男性，有高血压病史，胆总管结石约0.8 cm，小切开联合柱状气囊扩张，术后122 h少量出血。

1.2 手术器械

JF-260电子十二指肠镜(日本Olympus)，弓状切开刀(日本Olympus KD-211Q-0725)，针状切开刀(日本Olympus KD-10Q-1)，黄斑马导丝(美国Anrui AMH-GW-S3545)，200 S型高频电发生器(德国ERBE)，内镜注射针(美国Anrui AMH-SYB-2418-2304或日本Olympus NM-200U-0423)及其他ERCP附件。

1.3 操作方法

EST：口服利多卡因胶浆后取左侧俯卧位，十二指肠镜到达十二指肠降部后拉直镜身，寻找到十二指肠乳头，用弓形切开刀在导丝辅助下选择性进行胆管插管，插管后行胆管造影，根据结石大小及乳头条件行EST，或者EST联合柱状气囊扩张术。

即刻出血止血操作：发现术中创面出血，用预存的1∶10 000冰去甲肾上腺素生理盐水(稀释)冲洗创面，保持视野清晰，立即黏膜下注射1∶10 000肾上腺素，注射部位选择乳头括约肌切开的最高点及切开创面两侧(三点注射法)，每点注射3 ml左右，观察黏膜显著隆起，停止注射，放置鼻胆管引流。

迟发出血止血操作：内镜下寻找到十二指肠乳头区域，用冰去甲肾上腺素溶液冲洗肠腔，用取石网篮去除血凝块，充分暴露十二指肠乳头并寻找出血点，同样采用三点注射法黏膜下注射肾上腺素。

内镜下止血成功标准[11]：内镜下止血后至少观察5 min无再出血。

2 结果

45例经内镜下肾上腺素黏膜下注射均止血成功，无需要血管栓塞或再手术止血，术后住院3～8(4.3±0.8) d，住院期间无呕血、便血，血红蛋白无下降，无死亡。

3 讨论

EST相关性出血是综合因素导致的，主要包括2个方面[12,13]：患者因素与操作者因素。患者因素有十二指肠乳头血管变异、凝血功能障碍、使用抗凝治疗等；操作者因素包括乳头切开不熟练、切开轴线偏移，电流选择不当、乳头切开速度过快、采用预切开技术等。文献报道[4,5]，10%～30%的患者在十二指肠乳头括约肌切开过程中伴有一定程度出血，也可以在术后1天～2周发生。

本组出血发生率2.9%。我们术前针对每例开展充分的评估，包括仔细询问病史，了解患者是否近期服抗血小板聚集药物，如有服药史，原则上停药5天以上；术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心肺功能等检查，充分了解患者是否存在相对及绝对禁忌证。本研究操作医师均有5年以上ERCP经验，术中能够准确控制乳头切开方向。切开时，根据结石大小选择切开程度，如果结石<1 cm则采用乳头小切开联合柱状气囊扩张技术，同时操作过程中保持动作轻柔，以减少胃肠反应，便于进行精准乳头切开；对于较大结石，我们采用机械碎石，以减少取石时暴力损伤乳头的几率。

从患者因素分析出血原因，尽管所有出血患者均无服用抗血小板聚集药物史，但本研究中合并高血压、糖尿病、脑梗死、肝炎(或肝硬化)、血小板减少症等基础疾病者占73.3%(33/45)，同时，37.8%(17/45)伴有乳头炎症水肿的化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎，乳头大切开和中切开占75.6%(34/45)，故对合并高血压、糖尿病等疾病，有十二指肠乳头炎症，行乳头大切开、中切开者，更应注意EST相关出血。但是，上述无论是患者因素还是操作因素，只是我们依据观察的现象作出的推理，各种因素对出血的影响，还需要今后进一步积累更多病例做多因素分析。

一般来说，对于乳头括约肌切开少量出血可暂不处理，多数病例出血可自行停止，只有术中、术后出血量较多时需要内镜止血。EST并发出血有多种止血方法，常用方法有热凝止血、球囊压迫止血、钛夹止血等[6～8]，但都存在一定缺陷。例如，热凝止血需要准确找到出血点，而一旦发生活动性出血，内镜视野往往不好，操作者必须具备高水平的技术和丰富的经验，否则止血难以成功；球囊压迫只能作为临时止血策略，停止压迫后再出血风险较高；钛夹止血要求术者和助手配合默契，止血夹在侧视镜下较难控制，并且要求钳夹精准，否则容易闭合胆胰管开口，出现更严重的并发症，同时止血成本相对较高。

我们经验是一旦发生术中出血，观察2 min如不能自动止血，则予1∶10 000肾上腺素黏膜下注射。肾上腺素注射的止血机制为[14,15]：①收缩局部血管；②血管周围压力增高压迫止血；③促进血小板聚集和血栓形成。虽然出血部位常在乳头切开的最高点附近，但我们建议采用三点注射，这样能使整个乳头黏膜供血减少，以达到理想的止血效果。迟发出血者十二指肠肠腔内通常会有大量血凝块，影响操作视野，我们先用取石网篮去除血凝块，再用冰去甲肾上腺素溶液冲洗乳头，尽可能使视野清晰，然后再进行止血操作。本组2例迟发出血，都有基础疾病，追溯内镜操作过程，均为EST后发生少量出血，2 min内自行停止。由于本组迟发出血病例少，无法明确有基础疾病或者术中曾有自行停止的出血是否是迟发出血的高危因素，也不能确定肾上腺素黏膜下注射对EST术后迟发性出血的治疗效果，需扩大病例数量继续观察。

本研究通过总结2家内镜中心的经验，推荐黏膜下注射止血技术，尤其适用于即刻出血的止血，该方法止血成功率高，且操作简单，无需注射点精确，只要使出血区域黏膜隆起即可，成本费用低廉，易于在基层医院开展。本研究病例数量不足，且为回顾性研究，结论还需进一步在多中心采用前瞻性对照研究来验证。