超声引导空芯针穿刺活检在乳腺结节中的诊断价值

禹 雪 综述 解云涛

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

针对乳腺结节，应进行包括临床、影像和病理学(细胞病理学或组织病理学)三方面的评估，以制定治疗决策。获得病理诊断的方法有细针穿刺活检(fine needle biopsy，FNA)、空芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)及手术切除活检。手术切除活检已非一线诊断方法。由于FNA诊断的敏感性和特异性较低，且无法区分原位癌和浸润性癌，近年来其作用有所减弱，目前多应用于乳腺囊性病变、乳腺癌术后胸壁复发结节以及腋窝淋巴结的评估[1]。超声引导空芯针穿刺活检(ultrasound-guided CNB，US-CNB)是诊断乳腺病变的基本方法，较FNA准确，并且可提供更多关于肿瘤特征的信息[2]。但由于取材、影像-病理一致性、不同病理学家诊断一致性、穿刺后随访时间的选择等问题，穿刺低估的情况仍旧存在。本文围绕US-CNB在乳腺结节诊断准确性方面进行综述，总结目前存在的问题，为今后的临床工作提供依据。

1 取材

实时评估穿刺针的位置，明确穿刺针槽穿过目标病灶，对于明确是否取到病变组织具有重要意义。但对于较小的病灶，当穿刺针距离病变仍有一定距离时，也会出现穿刺针在病灶内的假象。此时应在与针槽垂直的方向上再次评价穿刺针的位置，从而明确是否取到病变组织。

穿刺标本的数量和质量与诊断准确性有关。研究表明，对于US-CNB，常规需要4～5条穿刺组织，钙化病变则需要更多的穿刺组织量[3]。一个完整的穿刺组织标本，其长度应>1 cm，当放入生理盐水时，组织应下沉至底部。

2 影像-病理一致性(imaging-pathology concordance)评估

US-CNB总体假阴性率为0.1%～2.5%[4,5]。但对于影像-病理不一致的病灶，其假阴性率高达6.8%～24.4%[6,7]。由于影像-病理不一致的病灶具有较高的穿刺低估率，因此需要临床医生评估穿刺病理结果是否符合影像特征[8]。一般来说，对于影像学特征认为是良性或可能良性的病变(BI-RADS 2类、3类、4a类)，穿刺活检病理结果为良性，即为影像-病理一致；对于BI-RADS 4c类、5类病变，恶性的活检结果为影像-病理一致，良性的活检结果为不一致；对于BI-RADS 4b类病变，不同超声医生之间进行病灶分级的一致率较低，需要重新评估病灶的影像学特征与穿刺活检病理结果是否一致[9]。

对于雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)均为阴性的乳腺癌(三阴性乳腺癌)或乳腺高级别浸润性导管癌、转移性病变、淋巴瘤，以及乳头状癌、黏液癌、髓样癌、化生性癌等特殊类型肿瘤，其在超声或钼靶某个层面可表现为边界清楚的肿块[10]，此时需要再次评估超声图像，明确是否有遗漏的可疑影像学特征。进行一致性评估时需要考虑的另一个方面是组织学结果是否可以合理地解释影像学特征。例如，即使该病变最初根据BI-RADS分类被认为是良性病变，对于影像学提示的明确的孤立实性结节，良性非特异性的活检病理结果，如纤维囊性变、大汗腺化生、导管上皮增生、间质纤维化等，也应认为是影像-病理不一致；若影像学特征为囊性病变或局灶性扩张导管，则良性非特异性的病理结果应被视为影像-病理一致[11]。

鉴于多数被低估的病灶存在影像-病理不一致，应对不一致的病变进行重复穿刺或手术切除。对于影像-病理一致的良性病灶，影像学随访是必要的，可明确病灶的稳定性，并可早期发现低估的恶性病变。常见的随访方案是活检后6个月首次评估，之后每年一次至少持续2年。另有建议应根据活检结果进行：对于非特异性的良性活检结果，推荐6个月首次评估；对于明确良性病变，可以每年复查一次。

3 US-CNB对导管内乳头状病变的诊断价值

Jung等[4]总结US-CNB穿刺活检病理为良性病变5821例，根据术后病理及随访结果，其中有恶性病变63例，低估率为1.1%(63/5821)。在所有被低估的病变中，导管内乳头状病变所占比例最高[36.5%(23/63)]，提示导管内乳头状病变的鉴别存在一定难度。Bianchi等[12]报道穿刺病理为非典型导管内乳头状肿瘤的低估率为47.8%(22/46)，其中导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)7例，浸润性癌15例。因此，对穿刺病理为非典型导管内乳头状肿瘤应手术切除已为共识。

对于良性导管内乳头状肿瘤的治疗没有明确的指南。研究[13～15]表明US-CNB诊断良性导管内乳头状肿瘤的低估率为3.1%～9.0%，因此建议对穿刺病理为良性的导管内乳头状肿瘤予以积极手术切除。高龄、合并微钙化、持续性自发性乳头溢液、较大的肿瘤直径、可触及肿物、影像-病理不一致、较高的BI-RADS分类是可能产生穿刺低估的危险因素[16～18]。然而，有研究显示穿刺低估率并不很高，如Pareja等[19]报道低估率为2.3%(4/171)，Tatarian等[20]报道低估率为2.7%(2/75)。Grimm等[21]报道穿刺病理为良性导管内乳头状肿瘤388例，其中接受手术切除136例，余252例经影像学随访2年以上，最终在手术切除标本和随访中未发现恶性病变，低估率为0%(0/388)。因此，对穿刺病理为良性导管内乳头状肿瘤的病变可采取定期观察，避免手术切除。周洁莹等[22]的研究表明，影像-病理特征一致的良性导管内乳头状肿瘤升级为恶性或高危病灶的比率为5.8%(8/137)，而影像-病理特征不一致的病变低估率为40%(10/25)，因此建议对于影像-病理不一致的良性导管内乳头状肿瘤，应予以再次穿刺活检或外科手术切除；对于影像-病理一致的良性病变，可以临床密切随访。

4 US-CNB对高风险病变的诊断价值

非典型小叶增生(atypical lobular hyperplasia，ALH)、小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)和非典型导管增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)是与乳腺癌相关的高风险病变。由于鉴别非典型增生与低级别恶性病灶困难，此类病灶穿刺存在较高的低估率，目前手术切除为标准治疗方法。针对非典型增生，哪些病灶可以免于手术治疗是近期研究的热点。

Sen等[23]报道447例穿刺病理为典型LCIS或ALH，术后22例为浸润性癌或导管原位癌，低估率为4.9%(22/447)，LCIS和ALH的低估率分别为9.3%(10/108)和3.5%(12/339)。因此建议对穿刺为典型LCIS的病灶予以手术切除，影像学证实穿刺后无钙化灶的ALH可免于手术，分别于穿刺后6、12、24个月评估病灶，若病变稳定，可继续严密监测。多形性LCIS(pleomorphic lobular carcinoma in situ，PLCIS)及LCIS伴粉刺样坏死具有更高的穿刺低估率，Wazir等[24]的系统回顾研究表明，非典型LCIS术后为浸润性癌的比例高达40.5%(49/121)，术后为DICS的比例为15.7%(19/121)，因此，对此类病灶更应积极手术切除。

对于穿刺病理为ADH的病变，Mooney等[25]报道低估率为18.2%(35/192)，范照青等[26]报道为57.9%(22/38)。低估的非典型增生病灶，术后病理以原位癌居多[27]。因此，大多数专家建议对穿刺病理为ADH的病灶都进行切除[28]。但是，考虑到仍有多数病灶术后没有升级为恶性，一些学者认为常规切除可能存在过度治疗，试图寻找具有某些特征的病变可以避免手术切除。Nguyen等[29]的研究表明，穿刺标本中含有2个或2个以上非典型增生的导管、显著的细胞异型性、坏死的存在是ADH低估的危险因素。根据以上标准，不具以上特征的低风险ADH的低估率仅为3%。Menen等[30]进一步根据Nguyen制定的标准开展研究，175例病变中，符合低风险标准进而采取严密监测的病变为125例，不符合低风险标准进而手术切除的病变为50例，中位随访时间3年，手术组乳腺癌发生率为12%(6/50)，严密监测组为5.6%(7/125)，并且85%(11/13)的病变发生在原发灶的定位点之外。这些数据表明，对于符合低风险的ADH患者，采取严密监测可能是一个安全的选择。

5 US-CNB对恶性病变的诊断价值

CNB可以提供有关浸润性癌的特征性信息，具有治疗意义。这些特性包括肿瘤组织学类型和分级、ER、PR、HER-2状态。Asogan等[31]报道穿刺与术后病理诊断在分子标记物方面的一致率，ER为96%(530/550)，PR为89%(488/548)，HER-2为97%(453/468)。陈圣等[32]报道穿刺与术后病理的一致率，ER为94.7%(178/188)，PR为93.6%(176/188)，HER-2为94.7%(178/188)。因此，CNB可准确地确定乳腺癌的ER、PR、HER-2状态。

US-CNB的病理低估现象在穿刺病理为原位癌的人群较高。Brennan等[33]总结7350例穿刺病理为DCIS的病变，术后病理提示1736例为浸润性癌，低估率为24%(1736/7350)。Shin等[34]报道DCIS的低估率为33.8%(27/80)，王富文等[35]报道低估率为27.0%(31/115)。因此，CNB不能可靠地明确原位癌是否伴有浸润，当制定治疗决策时，应考虑US-CNB穿刺为原位癌的病变存在较高的低估率。

6 真空辅助活检可提高活检准确性

真空辅助活检(vacuum-assisted biopsy，VAB)可获得更大量的组织标本，14G VAB可获得40 mg组织，而普通14G CNB仅为17 mg[36]。大量研究表明VAB的假阴性结果低于CNB，在诊断ADH、DCIS时，VAB具有更高的敏感性和特异性[37]；但是，由于越来越多小于1 cm的病变被检出，VAB后无肿瘤残留的比例增高，尽管降低了穿刺的低估率，但影响进一步手术的定位及行乳腺癌保乳手术时病灶边缘的确定[38]。因此，可考虑在活检的同时植入定位夹，不仅可以为手术活检做定位，同时也便于特定病灶的随访。

7 存在的问题

US-CNB是否会通过穿刺针道转移尚无定论。虽然有组织学证据表明穿刺针道中有原发病灶的肿瘤细胞，但多数学者认为这些被动移位的细胞无法在新的环境增殖，然而Mathenge等[39]在动物模型中观察到，与直接行肿瘤切除术的小鼠相比，CNB后将肿瘤完整切除的小鼠免疫细胞数量减少，循环肿瘤细胞水平上升，CNB组小鼠的肺转移例数增加，说明CNB会引起肿瘤自身的改变。目前关于这一问题仍需进一步的研究。

8 小结

US-CNB是乳腺病变的重要的术前病理评估手段。为减少恶性病变漏诊，强调进行影像-病理的一致性评价。对穿刺为良性的病变进行合理的随访，以明确病变的稳定性，识别可能的低估病灶，避免延误诊断。US-CNB对浸润性乳腺癌可替代手术活检，获得关于重要分子标记物的信息。但对于穿刺病理为非典型增生等高风险病变及DCIS，其与术后病理一致率较低，临床工作中应予以注意，建议积极手术切除活检。