“两点定位两步穿刺两步扩张法”在孤立肾经皮肾镜工作通道中的应用

周 理 王 斌 孟艳双 王志勤 时 波 张兴超

(湖北省十堰市郧阳区人民医院泌尿外科，十堰 442500)

孤立肾结石常合并肾功能不全或肾代偿性增生，开放手术风险大，结石清除率低。经皮肾取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗孤立肾肾结石的方法之一，安全精准建立经皮肾镜工作通道是孤立肾经皮肾镜取石手术的关键。我科2012年6月开始行超声引导下“两点定位两步穿刺两步扩张法”PCNL治疗孤立肾结石，至2018年6月完成28例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男18例，女10例。年龄23～76岁，平均39.6岁。左侧16例，右侧12例。病程1～72个月，中位数15个月。功能性孤立肾17例，其中3例肾结石、11例输尿管结石、1例肾动脉严重狭窄、2例肾囊性病变致一侧肾功能丧失，肾小球滤过率<10 ml/min；解剖性孤立肾11例，其中肾外伤3例、肾结核2例、肾盂输尿管移行部狭窄2例、肾结石并重度积水2例、肾癌1例均已切除患肾，先天性孤立肾1例。术前CT平扫明确诊断为孤立肾或输尿管上段(L4横突以上)结石，其中肾盂结石5例，鹿角型结石11例，结石直径2.2～4.6 cm，平均3.2 cm；输尿管上段结石12例，结石最大径1.7～2.6 cm，平均2.3 cm。无肾积水8例，轻度积水14例，中度积水6例。术前均行尿培养，对18例阳性者以敏感抗生素治疗至尿培养阴性。

病例选择标准：无严重感染、重要脏器功能障碍及凝血功能障碍的孤立肾结石或输尿管上段结石。

1.2 手术方法

术前1天常规俯卧位CT平扫检查，明确肾与12肋位置关系、肾周脏器毗邻关系、肾盏结构、结石密度及分布。硬膜外麻醉19例，气管插管静吸复合全麻9例。截石位，经膀胱镜逆行置入6F输尿管导管。改俯卧位，用3.5 MHz凸阵超声探头进行探查。“两点定位”：中后组背侧肾盏穹窿顶作为穿刺出点，以12肋尖为中心，于肩胛下角线至腋后线范围内避开重要脏器选择皮肤穿刺入点，此两点连线即为穿刺路径。“两步穿刺”：选取B超探头长轴平面内穿刺技术，从皮肤至肾包膜为第一步，从肾包膜至目标盏穹窿为第二步，见清亮尿溢出后置入J形PCNL专用导丝。退出穿刺针，行“两步扩张”：第一步，沿导丝逐步扩张至16F并置入剥皮鞘，置入输尿管镜检查通道入盏点、鞘置入方向、导丝置入深度无误后，进一步扩张至18F，行钬激光碎石清石。

2 结果

28例均采用“两点定位两步穿刺两步扩张法”建立经皮肾镜通道，单通道25例，2通道3例。手术时间(72.5±20.9) min，一期手术清石率89.3%(25/28)，二期3例(10.7%)，术后1周再次输尿管软镜手术清除残余结石，最终手术清石率96.4%(27/28)。肾造瘘管出血2例，夹闭造瘘管2 h及应用止血药物后出血停止；气胸1例，行胸腔闭式引流5天，复查无气胸，试夹管1天后拔除；腹膜后尿外渗1例，15天后自行吸收；术后发热2例，加强抗炎治愈。无肠管、肝或脾等腹腔脏器损伤，未出现感染性休克。

3 讨论

孤立肾结石属于复杂性尿路结石，选择正确的治疗方式非常重要，理想方法是确保肾功能不受损的前提下，微创、安全、有效地将结石清除。对于孤立肾结石并发急性肾后性肾衰竭者，应先行肾造瘘，待肾功能恢复正常后再行PCNL；并发肾积脓者，先行经皮肾穿刺造瘘，同时加强抗感染治疗至少1周后再行PCNL。尽量采取单通道穿刺取石，减少肾损伤和出血，并预防脓毒败血症。通道的建立是PCNL的核心步骤，其技术要点是在清晰B超图像监视下避开肾周围脏器精准穿刺目标肾盏穹窿顶，并见导丝达集合系统[1]。B超引导经皮肾镜有以下优点：①无X线对人体损害；②B超操作灵活，调整穿刺点和角度方便，节约时间；③可清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石位置、肾实质厚度、穿刺路径结构，以及穿刺入针角度、方向、深度。

两点定位：详细了解肾盏结构排列，对于经皮肾手术穿刺路径设计、选择十分重要。术前仔细阅读CT横断面滚动影像，观察肾与周围器官解剖关系，12肋及肋尖位置，肾盂与输尿管开口位置，前后组肾盏的长短粗细和积水情况，结石大小和分布情况，肝、脾、肺、肠等脏器是否在拟穿刺路径上；术中B超动态扫描图像与脑中CT影像融合建立三维立体构图，对所穿刺路径进行准确设计，通过B超扫描选择涵盖肾蒂的肾脏最大切面作为穿刺层面(肾呈“C”形)，穿刺靶点选择目标盏的盏顶最宽处(“几”字顶)。穿刺平面确定后，再移动B超探头按照SVOF原则，包括短距(short)、高点(vertex)、钝角(obtuse)、穹窿(fornix)[2]，在12肋尖附近扫描选点，避开重要脏器，选择体表穿刺点的位置。体表穿刺点和穿刺靶点(即两点定位)的连线即为穿刺针路径。

两步穿刺：第一步，确定穿刺路径后，固定B超探头，穿刺针从B超头端或尾端入针，通过“上下调角度、左右调层面”，使穿刺针从皮肤穿刺点进针至肾包膜外，做好“瞄准”步骤；第二步，根据肾随呼吸移动情况，选择合适时机进针入肾皮质，完成“射击”动作。应在超声监视下清楚观察到穿刺针的穿刺过程并清晰显示针尖刺中目标盏。为进一步确认穿刺是否成功，可置入导丝，若见导丝在肾盏内则证明是成功的，可以继续扩张。

两步扩张：尽量深地置入导丝，记住穿刺方向退针，从逆插的6F输尿管支架管注水，第一步，预扩张到16F并留置剥皮鞘，沿导丝置入输尿管镜，先调整导丝尽量入输尿管，若在集合系统内盘曲，应至少置入10 cm，以保证通道不丢失。再观察扩张鞘是否到达集合系统，若没到，还有多远距离，顺便观察穿刺点是否从穹窿顶入针。第二步，用18F或更粗的鞘沿导丝扩张建立工作通道。两步法扩张的优点在于建立标准通道过程中增加了一次调整通道位置的机会，避免在位置不合适的状况下盲目扩张到24F甚至更大的通道，减少不必要的损伤，提高手术的安全性[3]。

综上所述，经皮肾镜取石技术治疗孤立肾结石是风险较高的手术，术中选择建立恰当的手术通道、精准且轻柔操作是减少手术并发症的关键。掌握好B超引导下“两点定位两步穿刺两步扩张”通道建立方法可以提高手术的安全性。