介入治疗肾病综合征合并肺动脉栓塞1 例

程艳峰

作者单位：030001 中国人民解放军第264医院

肾病综合征是临床上常见的一种慢性疾病, 血栓形成和高凝是其常见的并发症, 此病的并发症对患者的预后影响极大［1］。肺血栓栓塞症(PTE)的栓子来源于静脉系统、肺动脉原位或右心, 表现为肺循环和呼吸功能障碍。PTE 的即刻病死率约为10%, 大面积急性肺血栓栓塞症病情凶险, 病死率高, 约11%死于发病后1 h 内［2］。介入治疗可快速疏通栓塞血管, 使血流通畅, 肺动脉压下降, 及时有效的治疗可使死亡率降到4%～8%［3,4］。本科于2016 年成功使用介入治疗救治1 例肾病综合征合并PTE 病例, 现汇报如下。

1 临床资料

患者, 男, 27 岁, 因反复泡沫尿2 年余入院。2 年前曾行肾穿刺活检, 病理：微小病变肾病。曾服用足量激素联合他可莫司(FK506), 激素减至小量后反复复发。患者于2016 年3 月9 日如厕后出现气短、烦躁, 血压低［84/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 心率120 次/min, 指脉氧85%。无咳嗽、咯血、胸痛。急查：抗凝血酶Ⅲ40.5%, 凝血酶原时间13.7 s, 活化部分凝血活酶时间49.3 s, D-二聚体40 mg/L。总蛋白32.0 g/L,白蛋白11.8 g/L, 球蛋白20.2 g/L。肌酐68.5 μmol/L, 尿素氮10.17 mmol/L。血常规：白细胞7.17×109/L, 血红蛋白166 g/L,血小板205×109/L, C 反应蛋白5.1 mg/L。立即请心内科、呼吸科会诊后考虑肺动脉栓塞可能性大, 立即行肺部多层螺旋CT 肺动脉造影(CTPA)检查, 提示：左肺下叶动脉, 右肺动脉主干血栓形成。腹部血管彩超发现：髂静脉和下腔静脉均有血栓形成。立即行肺动脉血栓介入治疗, 术中可见右肺动脉主干及左下肺动脉完全闭塞, 血流完全不能通过。介入治疗后患者血氧饱和度、血压缓慢回升。术后泵入尿激酶60～80 WU/24 h, 持续3 d, 皮下注射低分子肝素钠5000 IU, 2 次/d,15 d 后加用华法林钠2.5 mg/d, 逐渐停用低分子肝素钠, 调整华法林用量, 使凝血酶原国际标准化比值(INR)保持在2～3。22 d 后复测：抗凝血酶Ⅲ 44.4%, 凝血酶原时间11.6 s, 活化部分凝血活酶时间54.4 s, D-二聚体1.36 mg/L, 凝血酶原国际标准化比值0.97。总蛋白50.0 g/L, 白蛋白31.8 g/L。肌酐62.7 μmol/L, 尿素氮7.17 mmol/L。24 h 尿蛋白定量0.8 g/24 h,尿常规：pH 6.2, 潜血(+), 蛋白(+), 白细胞(-)。患者病情稳定出院, 定期门诊复诊, 4 周后尿蛋白转阴。据凝血系列调整华法林用量。半年后停华法林, 复查腹部血管彩超示髂静脉、下腔静脉血栓机化, 血管再通。肺部CTPA 示：肺部血管无异常。

2 讨论

据流行病学调查, PTE 在美国普通住院患者中发病率是0.4%［5］, 亚洲稍低, 为0.1%～0.2%［6］, 肾病综合征极易合并PTE, PTE 的发病率为普通住院患者的1.39 倍［7］。常规治疗PTE 的手段是抗凝或(和)溶栓, 但往往效果不佳, 中重度高危PTE 患者常有右心功能不全和肺动脉高压后遗症。但介入治疗给广大PTE 患者带来福音, 及时、有效、准确的取栓为生命建立了通途［8,9］。然而介入治疗常有诸多并发症：支气管痉挛、造影剂过敏、心律失常、肺动脉穿孔等。该患者很幸运未出现上述并发症, 得到成功抢救。

本患者严重低蛋白血症, 白蛋白11.8 g/L, 是血栓形成的极高危人群, Li 等［10］发现白蛋白＜20 g/L 时, PTE 的发病率升高。严重低蛋白血症刺激肝脏合成凝血因子, 脂蛋白合成增加, 血液粘滞度增高, 纤维蛋白原异常升高, 机体纤溶、抗凝、凝血系统失衡, 血栓形成。PTE 的临床表现可隐匿, 特别严重者有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等表现, 如果不能及早诊治, 常有肺动脉高压、右心功能衰竭发生。当大面积肺栓塞时, 重者会随时有休克、猝死风险, 而危及生命。本患者发病时临床症状不典型, 极易误诊, 耽误宝贵的抢救时间。异常升高的D-二聚体和进行性下降的血压和血氧饱和度给了医生提醒。该患者发生栓塞后急查D-二聚体40 mg/L,更支持这一诊断。最为积极有效的手段是肺动脉栓塞发生后立即行介入治疗, 将血栓及时清除, 恢复大动脉血供。

介入方法的优势：① 微创性。高危PTE 患者病情危重,无法承受传统开放性手术带来的创伤, 然而, 对于介入治疗,在局部浸润麻醉下行股静脉置管后, 采用Seldinger 技术, 通过导丝和导管引入股静脉完成操作, 对患者造成的伤害小。②快速、准确、有效性。在介入治疗时, 导丝、导管被引入肺动脉主干内, 通过局部旋转、抽拉及球囊扩张将新鲜血栓碎裂, 然后使用大口径的导引管抽吸, 把肺动脉主干和肺动脉一级分支内的血栓快速清除, 肺循环得以畅通, 右心负荷降低。③ 便捷诊疗性。高危PTE 患者, 通过介入治疗可同时进行肺动脉和患肢内导管溶栓、祛栓、血栓脱落的预防、病情评估和滤器取出。④相对安全性。高危PTE患者, 病情危重,随时有生命危险, 不易反复搬运。在行介入治疗时, 完成造影诊断, 减少了在搬运途中猝死的发生风险, 最大限度地降低医疗纠纷的发生。后续的溶栓和抗凝是预防血栓再发的有力保障。口服华法林, 监测INR, 更便于患者在院外长期执行,避免长期住院和因严重低蛋白血症及使用激素和免疫抑制剂后院内感染率升高。

综上所述, 肾病综合征合并肺动脉栓塞患者需要肾脏病科医师有敏锐的观察力和高度的警惕性采用综合手段有效应对, 方可转危为安。