自拟止痛汤治疗小儿反复肠系膜淋巴结炎的体会

宋丽琪

小儿肠系膜淋巴结炎1921 年首先由Brennemann 报道,故亦称为Brennemann 综合征。其典型症状为腹痛, 可伴有食欲不振、呕吐、发热、腹泻或便秘；腹痛可在任何部位,但以右下腹及脐周常见；作者在临床中发现此病可表现为隐痛或痉挛性疼痛, 常反复发作, 在2 次疼痛间歇患儿可无不适症状；腹部彩色多普勒超声检查可见多个肿大的淋巴结［1］。作者自拟止痛汤治疗小儿反复肠系膜淋巴结炎(脾虚肝郁型)取得了满意疗效, 现综述如下。

1 病因病机

现代医学认为, 小儿肠系膜淋巴结炎与患儿反复呼吸道感染有关, 但具体病因病机未完全明确。反复肠系膜淋巴结炎的发病过程有其特殊性及规律。作者观察该病特点总结为：①发病多见于小儿, 年龄多在学龄前。②临床中大部分患儿既往有反复呼吸道感染病史, 经过抗感染治疗后, 急性呼吸道感染症状消失, 但会遗留反复突发性的脐周疼痛。③腹痛部位以脐周为主, 具体部位不固定, 为游走性。④疼痛性质或痉挛性腹痛, 或隐性腹痛, 持续数秒至数分钟后可自行缓解。⑤轻者不伴有任何症状, 重者可伴有食欲不振、恶心呕吐、腹泻或便秘。⑥每因感受外邪而发病或加重。

根据其症状及部位, 该病属于中医“腹痛”范畴。《育婴家秘》曰：小儿“脾常不足。”脾属土, 土爰稼穑, 具有生化、承载、受纳之意。小儿脾常不足, 说明其脾胃发育未臻完善, 运化功能尚未健全, 年龄越小功能越不成熟, 越易于发病, 符合小儿脏腑娇嫩, 形气未充的生理特点。《幼科发挥》曰：“肝常有余…”。肝属木, 具有生长、升发、调达舒畅之意。小儿肝常有余, 一方面说明其如幼芽一般快速生长发育,符合小儿生机蓬勃的生理特点；另一方面小儿易于肝阳偏亢而发病。小儿正处于急速的生长发育时期, 需要大量的多种营养元素摄入, 然而小儿素体脾虚或长期饮食不节、喂养不当极易导致脾气虚弱, 脾失健运, 进而肝气郁结于腹, 发为腹痛［2］。患儿可见腹痛反复发作, 重则绞痛, 轻则隐痛, 伴见心烦易怒, 脘腹胀闷不舒, 不思饮食, 脉弦等。肺属金, 主气, 司呼吸。“肺为娇脏, 肺常不足”这种说法见于明代万全著的《育婴家秘》, 书里明确指出： “肺为娇脏, 难调而易伤也……天地之寒热, 伤人也, 感则肺先受之。”小儿本易于外感, 如果患儿脾虚, 饮食精微之气不能上输于肺, 肺失宣降,则发为外感［3］。诚如《脾胃论》云：“脾胃虚则肺最受病。”如此, 以上疾病特点不难理解。因此小儿反复肠系膜淋巴结炎病位在脾、肝, 与肺相关。病机关键为脾失健运, 肝气郁结。

2 治则、方药

治宜健脾和胃, 疏肝理气。依据以上发病机制及治则自拟止痛汤。主方：太子参、生白术、柴胡、白芍、炒枳壳、醋元胡、陈皮。太子参、生白术健脾益气, 现代研究表明太子参具有免疫促进作用, 以“清补”见长, 益气生津而不助湿,扶正而不恋邪, 补虚而不峻猛, 可以提高机体免疫功能［4］,从而减少呼吸道急性感染；柴胡、枳壳一升一降, 疏肝理气,现代研究表明柴胡具有十分明显的镇痛作用［5］；白芍敛阴养血柔肝, 调达肝气；《本草纲目》中归纳元胡有“活血, 理气,止痛, 通小便”四大功效, 并推崇元胡“能行血中气滞, 气中血滞, 故专治一身上下诸痛”；陈皮理气降逆, 调中开胃［6］。若腹痛遇冷加重可加干姜温中散寒；伴有发热可加栀子清泻三焦之热；湿热积滞, 苔黄腻, 大便秘结或溏滞不爽可加大黄、厚朴、黄芩、黄连；腹胀厌食, 舌苔厚腻可加莱菔子、木香、槟榔、白豆蔻、藿香、木香等；便溏者, 生白术改炒白术,加炒苍术、车前草、芡实［7-10］。

3 讨论

小儿肠系膜淋巴结炎多与呼吸道感染有关, 一部分患儿经抗感染治疗, 腹痛症状会随呼吸道感染症状同时消失, 部分患儿呼吸道感染症状消失, 但腹痛症状不缓解或只缓解而迁延不愈。经彩超检查通常提示：肠系膜淋巴结肿大。此类患儿大多属于脾虚肝郁, 经止痛汤加减运用可获良效。除药物治疗外, 家庭护理尤为重要。值得注意的是［11-14］：①饮食有节。小儿脾虚, 过量进食会加重脾胃负担, 长期会伤及脾气, 导致脾失健运, 进而影响小儿食欲, 严重会出现恶心呕吐、腹痛腹泻或便秘症状, 不利于生长发育。②饮食结构合理化。过食肥厚之物会导致食积内热, 积久化热、久积致虚,降低免疫力, 从而反复出现感冒、咳嗽, 甚至肺炎。过食肥厚之物会减少青菜的摄入量, 造成纤维、维生素缺乏, 影响正常的排便功能及生长发育需要。③小儿感冒多为病毒感染,为自限性, 切忌在出现发热、流鼻涕、咳嗽时给予抗生素治疗,易造成患儿肠道菌群失调, 影响患儿的免疫功能。作者认为治疗小儿反复肠系膜淋巴结炎的“四位一体”疗法, 即医务人员对家长的宣教、合理饮食、有效治疗手段、定期观察和随访。

4 附病例报告

患儿男, 年龄3 岁。2017 年3 月10 日初诊。因“反复脐周痛1 个月, 加重伴食欲不振、恶心1 周”来诊。患儿于1 个月前“感冒”病愈后出现脐周疼痛, 阵发性, 数天发作1 次,持续时间数秒至数分钟不等, 可自行缓解, 无发热, 饮食可,二便如常。家长未予以重视, 未到医院就诊及用药。1 周前脐周痛症状加重, 每日均有发作, 持续时间不变, 可自行缓解, 伴有食欲不振, 进食时伴有恶心未吐。遂来本院就诊。查体：患儿精神状态正常, 面色少华, 鼻周泛青, 咽部轻度充血, 腹部平软, 脐周有轻度压痛, 无反跳痛。舌质淡红, 舌苔薄黄, 脉弦细略数。查腹部彩超：可见数个肠系膜淋巴结肿大。临床诊断为肠系膜淋巴结炎。查血常规未见异常。西医诊断：小儿肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛, 脾虚肝郁,余热未清。治则：健脾疏肝, 兼清里热。予以止痛汤加减：太子参5 g、柴胡6 g、黄芩6 g、桑白皮6 g、地骨皮6 g、白芍6 g、炒枳壳5 g、陈皮3 g、木香5 g、醋元胡6 g、蒲公英6 g、紫花地丁6 g、姜半夏5 g、竹茹5 g、焦三仙各6 g、生甘草3 g。1 剂/d, 水煎2 次取汁200 ml, 分3 次温服, 忌食肥甘厚腻、辛辣海鲜及冷饮、雪糕。1 周后复诊：患儿间断腹痛3 次, 持续时间最长1 min, 可自行缓解, 食欲渐增, 无恶心症状, 二便正常。查体：腹部无明显压痛。舌质红苔薄白,脉弦细。再予止痛汤加减：太子参6 g、生白术6 g、柴胡6 g、白芍6 g、炒枳壳5 g、陈皮3 g、醋元胡6 g、干姜2 g、黄芩5 g、当归5 g、焦三仙各6 g、夏枯草6 g。病情好转, 继服2 周, 腹痛未作, 食欲正常, 停药。随访1 个月腹痛无复发。