非气管插管麻醉电视胸腔镜下肺大泡切除术1例报告

孙大为　胡基平　孔航

【摘 要】目的：对我科实施的1例非气管插管麻醉电视胸腔镜下肺大泡切除术体会进行报告 方法： 对1例左侧自发性气胸青年男患，在静脉复合全麻的非气管插管麻醉电视胸腔镜下肺大泡切除术 结果 手术顺利，术后恢复迅速，术毕即可下床走动，明显加快康复速度 结论 非气管插管麻醉电视胸腔镜下肺大泡切除术符合快速康复理念，费用低，疗效好，值得推广。

【关键词】非气管插管 胸腔镜 肺大泡

【中图分类号】R781 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01

肺大泡并自发性气胸是常见胸外科疾患，对于同侧复发者具有明确手术指征，目前主流方式为在全麻气管插管麻醉条件下行胸腔镜肺大泡切除术【1】，在气管插管接麻醉机的呼吸道控制下，手术中可以达到如下目的：①按需控制病人的呼吸；②控制病人的内环境以免发生呼吸性酸中毒和低氧血症死亡；③人工塌陷肺组织以获得良好的手术视野和稳定不波动的手术视野；④术中若发生大出血或难以操作的情况，可以直接获得呼吸道支持有利于抢救或中转为开胸手术，病人相对安全【1】【2】。

但是气管插管条件下的弊端也不少：①气管插管对咽喉部直接的机械性损伤，病人术后感觉咽部不适；②术中需要用呼吸机代替病人呼吸，因而不可避免的发生呼吸机气压对肺泡的损伤，发生呼吸机相关肺损伤，麻醉深度较深，患者术后意识恢复、呼吸功能恢复、肢体功能恢复、进食、下床活动等均较慢【2】，往往手术后病人意识、呼吸和肌力仍未完全恢复，一般状态较差，在意识模糊状态下卧床送回病房，导致住院天数延长，医疗费用增加③气管插管本身有一定风险和费用④导致气道屏障开放，空气净化能力下降，肺部感染几率增加。

因此，传统全麻气管插管麻醉条件下的胸腔镜肺大泡手术，虽然病人相对安全，但是病人的副损伤大、并发症相对较多，住院时间较长，费用较高，不符合现代外科快速康复的理念，向非气管插管麻醉条件下转变成为必须【2】。但是非气管插管条件直接导致常规气管插管的上述优势全部丧失，并且病人随时可能出现高碳酸血症及低氧血症死亡、术中大出血来不及中转气管插管抢救死亡【3】、以及病人躁动和手术野波动本身给手术操作带来的困难，无疑会给手术医生、麻醉医生带来巨大的挑战【3】，对手术医生和麻醉医生的业务能力要求、心理素质、默契程度都是巨大的考验，达不到上述要求的单位无法开展。

意大利的Pompeo教授在2004年首先报道了非气管插管保留自主呼吸全身麻醉下的胸腔镜肺叶楔形切除术用于治疗孤立性肺部小结节后【4】，钟南山院士和何建行院长领衔下的广州医科大学附属第一医院、廣州呼吸疾病研究所于2007年便在全国率先成功应用非气管插管保留自主呼吸全身麻醉下胸腔镜肺叶楔形切除术，并打造了一支国内一流、国际先进的非气管插管保留自主呼吸全身麻醉下胸腔镜微创技术团队。此后运用非气管插管保留自主呼吸全身麻醉下进行的肺大泡切除、胸部交感神经切除术、肺转移瘤切除术、肺结节切除术、肺及胸膜活检术、纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术都相继在期刊上报道，快速康复理念在胸外科实践中得到不断发展【5】。

故我科联合麻醉科，术前充分讨论后，近日为1例28岁男性左侧自发性气胸患者进行了“非气管插管麻醉条件下胸腔镜肺大泡切除+胸膜固定+胸腔闭式引流术”。现报告如下：

病人情况：青年男性患者28岁，5个月前患者因左侧自发性气胸于我科行胸腔穿刺引流术好转出院。10h前突发左侧胸痛胸闷，来院行胸片证实左侧气胸复发，立即行胸腔闭式引流术症状缓解，由于同侧复发已明确，故达到了明确的肺大泡切除术指征。入院后积极完善检查和准备，并与麻醉科充分沟通交换意见，入院后第4d在全麻下行“非气管插管麻醉条件下胸腔镜下肺大泡切除+胸膜固定+胸腔闭式引流术”。手术顺利，术毕立即清醒，呼吸、肌力等立即恢复，当即在手术室内即可站立行走，痰液不多，术后2-3h即恢复进食，于术后第2d拔除胸引管，术后各项化验指标满意，由于合并甲状腺疾患需要处理，于术后第7d康复出院。

通过该例患者的实际手术，我们体会，非气管插管麻醉条件下的胸腔镜肺大泡手术，病人必须有良好心肺功能，例如，动脉血气分析不能有提示呼吸衰竭的情况，无心力衰竭，并且肺部基础条件好，术中需要轻柔操作，另外术中严密的监控，以及手术医师和麻醉医师的精细操作和默契协作非常重要，非气管插管麻醉条件下的胸腔镜肺大泡切除术，不但是对胸外科医师的挑战，也是对麻醉医师的挑战，唯有胸外科医师和麻醉科医师在本身具有扎实的业务能力基础上，共同提高进步，密切并默契的协作，具备随时改行气管插管和中转开胸的应急能力，才能逐步开展此类手术。由于非气管插管麻醉电视胸腔镜下肺大泡切除术创伤小、恢复快、费用低，是快速康复理念在胸外科的具体临床实践，值得临床推广实践，但限于我科例数非常有限，还有很长的路要走，还需要不断努力和学习，积极开展此类业务，完善数据和增加经验，为广大胸外科患者减轻痛苦、快速康复、减低医疗费用做出应有的贡献。

参考文献

邓煜峰，漆奋强，卢建华，等.保留自主呼吸的非气管插管与双腔气管插管应用于胸腔镜手术的随机对照试验【J】.中国胸心血管外科杂志，2018，25（5）：411—415.

铁植，解雅英，梁俊国，等.非气管插管保留自主呼吸麻醉技术在胸腔镜技术应用进展【J】.内蒙古医学杂志，2017，49（4）：423—425.

史经伟，杨如松，邵峰，等.非气管插管保留自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜技术的临床应用【J】.重庆医学，2018，47（4）：480—485.

Pompeo E.Non-intubated thoracic surgery ：nostalgic or reasonable？【J】.Ann transl Med，2015，3（8）：99—102.

王继云，李婷，邹伟，等.非气管插管胸腔镜下肺癌手术的临床应用【J】.中国内镜杂志，2017，23（8）：7—12.