国内外护理人员工作场所暴力发生率及其影响因素研究进展

余芳，郑艳玲，乔岩，谭舒然，杨宇迪，甘勇

暴力伤医事件已成为全球医疗卫生领域面临的重大挑战，也逐渐受到世界各国政府、学者、管理者的高度重视[1]。随着我国医药卫生体制改革不断深入，医疗服务水平和质量显著提升，“强基层”工作取得了长足进步，但同时也面临诸多挑战，特别是医疗场所暴力事件频发，不仅加剧了医患矛盾，制约我国医疗卫生事业可持续发展，也影响了我国社会主义和谐社会的构建[2]。众多研究表明，医疗卫生工作者遭受工作场所暴力的概率显著高于其他职业，而护理人员遭受工作场所暴力的概率是其他医务者的3～4倍[3-4]。暴力行为不仅严重威胁护士的职业安全及身心健康，降低了护理人员的工作满意度、职业认同感、组织归属感，增加其离职意愿，也对医疗服务质量带来极大的负面影响[5-8]。因此，开展护理人员工作场所暴力及其影响因素研究，对预防和控制医疗场所暴力、保障医护人员安全和提高医疗服务质量具有重要意义。本研究全面探讨了国内外护理人员遭受工作场所暴力的现状及其影响因素，旨在为相关部门制定防范措施提供科学依据，也为各大医疗机构制定开展干预政策评价提供理论参考。

1 工作场所暴力概念及含义

工作场所暴力是指员工在过去一年内在工作场所中遭受来自于外界或内部对其安全、健康构成威胁的攻击、虐待、骚扰等事件[9]。医院护理人员场所暴力主要是指在医疗卫生机构的护理人员在工作场所受到的威胁、谩骂或者袭击，进而影响其幸福、安全及健康的明确挑衅，包括对工作人员的侮辱、攻击、威胁、折磨等，破坏了医院或者个人的财产，且对医疗场所的正常工作产生干扰[10-11]。

2 工作场所暴力类型

工作场所暴力分类尚无统一的国际标准，通常根据暴力结果和行为分类。按暴力结果可将其分为致死性暴力和非致死性暴力，致死性暴力是指暴力导致受暴者死亡，未导致死亡的暴力则称为非致死性暴力。目前，对暴力的分类较多使用Hesketh等[12]分类方法，即按照具体暴力行为分类为以下几方面。①躯体攻击：吐唾沫、咬、打、推等；②攻击威胁：口头或书面威胁；③情感虐待：伤感情的态度或评论；④语言的性骚扰：强迫反复谈论性隐私或性生活；⑤躯体的性骚扰：不愿接受的抚摸、爱抚以及其他任何形式的性行为。

WHO将医院工作场所暴力定义为：卫生从业人员在过去的一年时期内在工作场所受到辱骂、威胁或袭击等，从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战[13]。医院工作场所暴力主要分为以下3类：①医务人员受到辱骂、威胁等心理暴力；②医务人员躯体受到攻击，造成明显损伤，甚至导致功能障碍、永久性残疾、死亡等严重后果；③医务人员受到性骚扰或性袭击。

3 护理人员工作场所暴力研究现状

3.1 国外研究现状

Oguagha等[14]通过美国网络社交平台发布调查公告和问卷对医护人员进行的调查提示，护理人员暴力事件的发生率为76.0%，其中身体暴力率29.9%、言语暴力率54.2%。Duncan等[15]对加拿大和英国210所医院共8 780名注册护士进行的调查显示，46%的护士在最近5个夜班工作中遭受过至少1种暴力行为，其中情感虐待率最高(38.0%)，其次为威胁攻击(19.0%)、人身攻击(18.0%)、性骚扰(7.6%)、性侵犯(0.6%)。日本学者Fujimoto等[16]对精神科护士进行的调查显示，38(41%)名护士在过去12个月中经历过至少一种类型的工作场所暴力，49名(53%)护士在整个职业生涯经历受过职业场所暴力，最常见的暴力形式是语言暴力。Abed等[17]对巴巴多斯医护人员进行的调查显示，63%的护士和医生在过去一年至少经历过一次暴力事件，暴力形式以语言辱骂(60%)为主，7%的调查对象表示遭受过性骚扰，3%表示遭受过身体暴力和种族骚扰。Shafran-Tikva等[18]对以色列三级医院医护人员进行调查，在6个月调查中，医护人员共经历了700多起工作场所暴力事件，其中语言暴力发生最多(680起)，护士工作场所暴力发生率是医生2倍，护士在急诊室遭受工作场所暴力比内科护士高出5.5倍。Fafliora等[19]对希腊3家单位80名护士进行的调查提示，76%的护士曾经历过工作场所暴力，其中急诊科和病房护士经受暴力频率更高，最常见的暴力类型为言语暴力(98.3%)，其次为身体暴力(19.7%)和性骚扰(15.0%)。

3.2 国内研究现状

肖光青等[5]对北京市13所综合医院的急诊科护士进行调查发现，在过去12个月中，346例(89.9%)表示遭受过语言攻击(89.9%)，79例(20.5%)表示遭受过躯体攻击，15例(3.9%)表示遭受过性骚扰。林楠楠等[11]对宁德市72例在职护理人员进行的调研提示，34例护理人员曾遭受暴力袭击，暴力事件发生率为47.2%。苟智琼等[6]对成都市各医院护理人员进行横断面调查研究，被调查的护理人员遭受过工作场所暴力的比例高达76.8%。韩国亮等[20]对山西省10个地市15所三甲医院共2 521名护士进行工作场所暴力调查，研究结果提示，暴力总体发生率为67.0%，其中语言暴力发生率最高(65.5%)，其次为躯体暴力(26.4%)和性骚扰(8.1%)。邓玉琴等[21]对滨州市2家市级医院儿科护士问卷的调查显示，78.4%儿科护士遭受过工作场所暴力。陈瑜等[4]对广东省206名在职护士工作场所暴力调查发现，106名(51.4%)护士表示过去1年内遭受过医院暴力，其中，语言辱骂的发生率为50.0%、语言威胁为19.8%、躯体暴力为5.3%、性骚扰为2.4%。Jiao等[22]对黑龙江588名护士进行工作场所暴力横断面的调查显示，46例(7.8%)表示经受过身体暴力，423例(71.9%)经受过非身体暴力，非身体暴力中有68.9%护士表示遭受过语言暴力，24.0%经历过医闹，35.5%遭受过威胁，12.8%遭受过性骚扰。Gong等[23]对深圳市3 474例护士进行的调查显示，2 220例(63.9%)表示偶尔遭受过暴力，398例(11.5%)表示经常遭受工作场所暴力，经受工作场所暴力可导致护理人员发生抑郁等疾病。

4 护理人员工作场所暴力的影响因素

黄珊珊[1]研究发现，医疗卫生法律法规不健全、医疗事故鉴定中存在先天不足等政策因素，患者对护士技术不满意、候诊时间过长、不合理要求被拒绝、患者及家属对医疗知识认识不足且维权意识过度等患方因素，护士的沟通能力、暴力应对能力、工作责任心、服务态度等医方因素，以及就诊环境因素、支持系统不足等都是影响儿科护士遭受工作场所暴力的因素。苟智琼等[6]对成都市各医院护理人员进行横断面调查研究，结果提示，社会对护理人员认同度低、患者及家属对治疗不满、遇到攻击型人格和心理发育不健全的患者及家属是护士遭受工作场所暴力的主要危险因素。连剑娟等[24]对福州地区综合性医院护士经历工作场所暴力的危险因素进行分析，发现“患者或家属滥用毒品和乙醇或有暴力史” “人员不足，工作人手紧张” “过于拥挤、令人不舒服的候诊环境”等是导致护理人员遭受工作场所暴力的关键因素。尚青霞[25]研究显示，初级职称、年龄<30岁、工作时间<5年和工作经验不足是护士遭遇工作场所暴力的主要影响因素。Jiao等[22]对黑龙江7所医院进行工作场所暴力的横断面调查结果提示，从事护理工作<5年、处于焦虑情绪是引起工作场所暴力的因素，处于倒班工作的护士更容易遭受非身体暴力。Park等[26]和AbuAlRub等[27]的研究发现，护士与患者沟通不畅或缺乏沟通技巧是暴力事件的重要影响因素。Gillespie等[28]对医护人员遭受工作场所暴力风险因素和防护策略的调查提示，患者存在心理健康疾病、吸毒或酗酒、无力应对环境危机、拥有武器、遭受过暴力袭击等是引起工作场所暴力的危险因素。Fafliora等[19]提出，最可能引起医疗场所暴力的因素为就诊时间长、医患关系紧张、过度医疗、患者依从性低和遇到食用乙醇或非法毒品的患者等。Shafran-Tikva等[18]认为，年龄较大的护理人员工作场所暴力的发生率更低。

5 护理人员工作场所暴力的预防对策

5.1 完善医疗工作者工作场所暴力预防指南，建立健全医疗场所工作暴力处理规范

为规范医疗场所工作暴力事件处理工作、维持良好就医秩序、保障医护人员人身安全和提高医疗质量与效率，建议从国家层面遵循医疗场所暴力事件处理与预防相结合的原则，成立和完善医疗工作者工作场所暴力指南，加强事故统计分析和事故预防对策研究，对医疗场所工作暴力高发地区和单位有针对性地进行监测和控制，降低急诊护士受伤害的风险，保障医务人员的合法权益和安全[29]。为及时有效处理可能发生的医疗单位工作场所暴力事件，提高应急处理能力，切实维护医疗单位正常的就医秩序和社会稳定，应协调各级机关部门成立“工作场所暴力处理组”，对医疗单位暴力事件实行专组处理和追责机制，明确医疗单位和上级部门职责，并从政策、法律和经济上给予支持，加强对涉医违法犯罪的处罚力度，确保每项政策实施能够稳步、系统和持续推进。

5.2 提高护理人员对工作场所暴力事件的预见与应急处理能力

护士对患者及家属暴力行为先兆的早期识别能发现可能存在的暴力隐患，积极处理避免暴力事件发生，提前做好防护措施，保障自身的人身安全[30]。在国家出台相关规范的同时，卫生系统和医疗单位也要切实加强内部防范。首先，各单位应强制要求护理人员在正式入职前参加单位组织的防暴力培训，普及医疗单位暴力现状及相关知识，重点讲解患者出现暴力行为的先兆症状，如患者出现神情紧张、握拳、摔东西、来回走动或不安心住院等行为、语言、情感及意识的变化等，从理论上判断患者可能会出现暴力行为，从而提高警惕，采取措施进行干预，避免或减少暴力行为给患者及他人造成的伤害，并定期加强培训。其次，聘请专业人员为医护人员讲解预防和管理暴力及袭击，摆脱技巧、控制和束缚施暴者等。有条件时，可由经过培训的指导老师对护理人员进行实战技巧培训，根据患者在出现暴力行为时的动作，采用各种不同的脱身法和控制法，及时迅速采取措施，将患者对自己、他人或护理人员的伤害降到最小，降低涉医暴力的发生。

5.3 加强与患者之间的有效沟通，改善患者就医体验

护理人员与患者之间进行良好沟通可减轻患者焦虑情绪和不信任感，及时将生理、心理状况反馈给护理人员，护理人员可针对病情进行个性化心理疏导和支持治疗，进一步构建相互信任的医患关系，减少工作场所暴力的发生。在护理培训工作中应加强对护士沟通技巧的指导，包括尊重病人、善于观察、耐心认真聆听、注意谈话方式等，提高护理人员对护患沟通重要性的意识，减少护理人员工作场所暴力事件的发生[31]。作为护理人员应牢记“以病人为中心”的服务宗旨，增强服务意识，谦虚有礼；护士与病人交谈要以维护病人利益为前提，讲究职业道德，不非议患者，根据情景和沟通对象差异灵活运用语言，实现言语沟通原则性与灵活性的统一。对具有暴力倾向的患者或其家属，护理人员应避免消极接待情绪，对患者表示理解和同情，分析患者出现暴力倾向的原因，尽量协调找出双方同意的解决方案，有效减少暴力事件的发生。同时，可借助现代信息化技术优化护理工作流程，使护理工作更加简洁、高效，降低人为失误的概率，从而提高患者的就医体验[32]；候诊区和就诊区域名称、功能、标识按统一标准设置，配备通风设备和通风通道，确保候诊区和就诊区活动空间空气清洁，候诊区域增加饮水设施和固定座椅，减少患者因长时间候诊产生不良情绪而累及工作人员的情况发生[33]。

综上所述，护理人员工作场所暴力发生率较高，不仅对其人身安全造成了极大的威胁，也给护理人才队伍的稳定性带来了挑战。护理人员遭受工作场所暴力最常见的类型为言语暴力，其次为身体暴力和性骚扰。医疗卫生法律法规不健全、护患沟通不畅、沟通技巧欠缺和患者就诊体验差是导致工作场所暴力事件的主要影响因素。医疗卫生机构可加强针对暴力行为防范技能的培训工作，完善医疗工作者工作场所暴力预防指南，建立健全医疗场所工作暴力处理规范，提高护理人员对工作场所暴力事件的预见与应急处理能力，改善工作环境和就医环境，以减少工作场所暴力的发生。