第三方评价在医院患者满意度调查中的应用研究进展

田苗，张豪，柯攀，刘冰

目前，深化公立医院的改革是我国卫生医疗体制改革中的重要任务。2017年8月25日，国家卫生计生委办公厅发布了《国家卫计委办公厅关于开展医院满意度调查试点工作的通知》，明确提出要发展第三方患者满意度评价工作[1]。由于我国公立医院的医疗服务质量评价是以政府部门为主导的评审，缺乏独立有效的第三方机构参与[2]。部分医院为通过政府评审常有弄虚作假、过度偏向硬件建设、评价与持续质量改进脱节等问题[3]。“第三方”因其独立、公开、透明的工作模式，对医疗机构进行评价有利于体现医院评价的客观、公正性，在评价结果等方面更具有专业性和公信力[4-5]。本研究通过对国内外第三方评价和患者满意度的相关概念、测评工具、指标体系等进行综述，提出国内第三方评价在医院患者满意度调查的应用中存在的主要问题并提出针对性建议，旨为其深入研究提供参考。

1 相关概念

1.1 第三方评价

国际上公认的医疗机构第三方评价是指是由独立于政府及医疗机构之外的一个组织对医疗机构进行评估，以判定其满足质量与管理标准的符合程度[6]。开创“甘肃模式”的专家包国宪等[7]将第三方评价首次定义为由独立于政府及其部门之外的第三方组织实施的评价，通常包括独立第三方评价和委托第三方评价。江苏省医院协会会长唐维新认为，医院自评是第一方评估，政府对医院的评估是第二方评估，没有利害关系的专业机构评估称为第三方评估[8]。

1.2 患者满意度

患者满意度的概念来源于市场营销领域的顾客满意度[9]，20世纪70年代初，顾客满意度的概念逐渐运用于医疗行业，称为患者满意度[10-11]。Pascoe[12]认为，患者满意度是医疗服务接受者在接受医疗服务过程中对医护人员、医疗技术、就医环境等的感受，以及对其经历的医疗保健服务过程进行全面、平衡的评价。国内患者满意度研究始于20世纪80年代，张治国等[13]认为，患者满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等诸方面要求而对医疗保健服务产生某种期望，基于这种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价；黄鹤冲等[14]将患者满意度定义为患者作为接受医疗服务的主体，在接受某项医疗服务过程中形成“满意”与“不满意”的比较，是医疗服务感知与服务期望的差值。患者作为医院服务质量的重要评价主体，其满意度是社会评价的主要内容[15]。

2 国内外患者满意度调查工具的研究

问卷是评估医院满意度最广泛使用的工具[16]。有学者提出针对综合性医院的满意度调查问卷，如Ware和Snyder于1983年公开发表了患者满意度问卷(Patient Satisfaction Questionaire，PSQ)，从服务的可及性、医务人员专业技术能力、医务人员人道主义、总体满意度、预防保健能力等8个维度测评患者满意度[17]；在美国应用较多的医院消费者保健计划评估调查量表主要包括护士沟通、医生沟通、医务人员响应、信息管理、住院体验、疼痛管理、用药沟通、整体满意度、推荐意愿等内容[18]。有针对基层医疗的调查问卷，如欧洲初级医疗保健集团专家编制了针对基层医疗卫生机构的初级诊疗患者满意度量表，主要包括预约的可及性、预约的等待时间、候诊时间、全科医生倾听技巧等10个维度[19]。近年来，国内学者也开始研制适合我国国情的满意度调查问卷，其中黄森等[20]的中国医院住院患者体验和满意度检测量表从总满意度、医疗技术水平评价、医院管理服务水平评价、表扬、意见及建议角度对患者满意度进行测量；北京顺义区医院及北京大学医学部和澳大利亚蒙纳仕大学医学部学者合作，共同开发中国本土化患者体验和满意调查问卷，问卷主要从满意度、服务有效性、住院时长评价、总体服务质量指数和入院、治疗、投诉、物理环境等方面进行评价[21]。

3 研究现状

3.1 患者满意度第三方评价的国际现状

3.1.1 美国美国最早进行患者满意度第三方评价工作。其评价体系包括美国医院联合鉴定委员会、医院评价、国际医疗质量体系、美国最佳医院、汤森路透百佳医院在内的评价体系等[22]。其评价标准强调以患者为中心，以质量安全为目标。医院评审标准包括以医疗机构管理的相关标准以及以患者为中心的相关标准，它从医院运行的每一个方面设定评价指标并进行考核[23]。2001年，美国加州100多所医院根据Pick量表对20 000多名患者进行第三方满意度调查，调查内容包括医疗质量方面、患者切身感受等；美国老年和救助医疗保险中心从2006年起也正式开始实施满意度调查。

3.1.2 德国德国患者满意度第三方调查进行较早，1997年，Scheinert博士和Kolkmann教授与德国联邦卫生部合作，进行了第一个医疗机构评审项目，2001年开始正式负责实施医院评估工作，对德国医疗机构进行有效的管理和评审。德国于2002年起医院透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)开始推行认证管理制度，其评价模式采取政府和组织共同治理的形式[24]，“以病人为中心和公开透明”是其评价的核心。KTQ评审标准从以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导和质量管理这6个维度来反映医院质量管理[25]。

3.1.3 澳大利亚澳大利亚卫生服务标准委员会(Australia Council on Healthcare Standards，ACHS)是一个非营利性、独立的第三方机构，于1976年开始被政府授权负责对澳大利亚国内医院进行评审。1997年，澳大利亚开始进入满意度调查的研究阶段，维州政府基于Picker研究公司的成果，设计了统一的满意度调查问卷，通过第三方机构在诊治急性病的公立医院试行，电话调查了4 970名已经出院的病人[26]。至2000年，病人满意度调查进入标准化阶段，在维州所有公立医院采用统一问卷并委托专业机构进行满意度调查[27]。2001年，ACHS根据澳大利亚卫生部门采用的“国家卫生绩效框架”设计了“评价与质量改善项目”，对医院的临床、支持、治理三方面进行调查。

3.2 患者满意度第三方评价的国内现状

3.2.1 上海市2007年，上海市卫生局下发《上海市综合医院管理评估标准(2007版)》，并委托第三方机构依据该标准进行评估[28]。同年，上海市南汇区社区卫生服务管理中心通过委托第三方——上海市质协用户评价中心，对社区中心社会满意度进行了评价。2008年8月，上海市长宁区卫生局引入第三方机构进行医疗卫生公共服务满意度评价。2009年12月，上海医院综合评价(评审)中心成立，其属于政府委托的第三方医疗评审机构[29]。2010年8月，上海市全面启动由第三方组织进行的医院评价评审工作。

3.2.2 海南省海南医院评鉴暨医疗质量监管中心(简称为“海南省评鉴中心”)受政府委托于2008年8月成立。该评鉴中心是相对独立的第三方评价机构，其评价的核心理念为“以病人为导向”“质量持续改进”，坚持以病人为中心，结构、过程、结果质量有机结合，突出质量持续改进、医疗服务、医疗安全的评价目标[29]。2009年，该中心对海南省6家三级医院和21家二级医院开展了医疗质量第三方评价。

3.2.3 浙江省2011年3月，浙江省医疗质量控制与评价办公室成立，它是政府委托的医疗机构第三方监管和评价机构。其评价模式是我国传统评价模式的延续。该办公室从医疗技术管理、医疗质量控制、医疗机构评价、质量信息反馈四大方面进行全程管理、评价和监督[3]。以促进医院各项管理制度、医疗技术规范的全面落实和医疗质量的持续改进，提高患者对医疗服务质量的满意度。

4 国内第三方评价在医院患者满意度调查应用中的问题

4.1 第三方评价的不足之处

目前，我国的患者满意度第三方评价仍处于政府主导、摸索前进的启蒙阶段。面临很多问题：首先，我国第三方满意度调查处于起步阶段，第三方调查机构资质参差不齐，缺乏具有法律保障的监管机制，难以保障调研结果的权威性、可靠性。其次，第三方调查机构人员多为市场管理及营销、统计专业的人才，具有较强的市场咨询能力和数据分析能力，但缺乏医学以及公共卫生管理专业相关背景，无疑会影响问卷的设计、调研过程及后期的数据分析研究，从而对最终的分析结果造成一定的偏倚。再次，我国第三方调查形式单一，未形成全国统一的评价体系和模式，加之医务人员及患者受传统观念的约束，接受度较低，限制了第三方满意度调查研究的推广及发展。

4.2 患者满意度调查研究存在的问题

由于患者满意度测评起步较晚，目前国内尚未形成全国统一标准化的满意度第三方测评量表，多数医院要么借用国外经典问卷要么在国外问卷或者相关政策的基础上自编问卷，致使问卷质量粗糙缺乏科学性，问卷内容不一、形式多样、标准各异，难以进行地区区域之间、医院之间的相互比较，导致卫生主管部门无法进行整体医疗大数据方面的整合、管控和评价。且问卷一般是从专业人员的立场进行设计，致使问卷内容专业化，鉴于患者的专业知识和认知能力的限制，并不能客观、准确、全面地反映医院实际存在的问题。另外，目前患者满意度评价还停留在“只查不改”阶段，对医院服务持续质量改进帮助不大，这需要引起重视。

5 对策与建议

5.1 大力改善“第三方”服务

首先政府应放开权责，借鉴国外成熟经验，促进国内成立合法独立的、专业专职的、社会化的患者满意度第三方评价机构，并完善相关配套制度建设。其次，建立健全法律法规政策，严格监管第三方机构工作运转，同时也要保证其合法权益，为第三方评价的开展营造良好的宏观环境。再次，要加大科普宣传使得医务人员、医院管理人员以及患者开阔思想，了解第三方调查的优越性，建立科学的认识观，以提高对第三方患者满意度调查的积极性、认可度和配合度。鉴于第三方调查需要跨学科合作，要大力加强复合型专业人才的培养和投入。

5.2 患者满意度调查的改进

在理论研究上，应主要体现在满意度调查问卷的研发和利用方面：首先，要进行科学的选择和开发。既要保证问卷的信度和效度，也要兼顾问卷的实用性和适用性。其次，问卷要建立区域或全国的基准，使其规范化、标准化，便于卫生管理者进行医院之间的比较，通过与基准的比较，发现问题、解决问题。在满意度调查实践中，首先，要完善患者满意度调查的主体及调查对象的选择，建立规范的纳入标准。建议调查主体为第三方，调查对象的选择可以随机抽取已接受医疗服务的门诊和住院患者，避免一些混杂因素的影响。其次，调查地点的选择方面，可选择所提供医疗服务的医院进行面对面调查，或者在医院外部(病人出院后)，采用电话、网络或者邮寄方式进行调查。调查结果应用方面，首先，调查结果不能仅停留在“内部通报”上，还应向社会公众公开，利于社会对医院的监督。其次，第三方患者满意度调查仅是一种测评手段，最终落脚点是提高患者满意度，促进医院医疗服务水平的发展。这需要建立内、外激励机制，外部激励要将评价结果与医保支付、政府资金扶持、荣誉奖励等挂钩。医院内部也要追踪满意度调查结果的持续质量改进，并将其纳入到绩效考评分配、奖励机制之中。