浅谈血液透析患者内瘘的护理

马 宁 陈金燕

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

血液透析是慢性肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，而建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析能顺利进行的先决条件。动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者最常用的血管通路，又称为患者的生命线。所以如何用科学的方法来延长患者内瘘的使用寿命对患者来说极其重要。积极有效的护理干预措施，可减少维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症的发生，从而可延长内瘘的寿命，改善患者生活质量。

1 临床资料

对我院透析室收治的82例患者中，共76例均使用动静脉内瘘穿刺透析，其中男42例，女34例。针对76例患者使用完善的内瘘护理方法即造瘘术前和造瘘术后的护理、穿刺过程中的观察与护理、透析结束后操作的注意事项及常见并发症的护理。其中74例患者未出现内瘘阻塞、感染等相关并发症的发生。

2 造瘘术前的护理

2.1 心理护理：多数患者术前存在恐惧心理，护士首先应向患者讲解手术的目的、方法、建立内瘘的必要性及可能出现的并发症和不良反应。从而消除患者的紧张情绪。减轻恐惧心理，以积极的心态来面对，坦然接受手术。

2.2 做好凝血时间及各种检查项目：术前应协助患者做好超声心动的检查，血型的检测。对糖尿病患者应监测血糖，避免低血糖的发生。血压不稳定的患者，应合理调整降压药用量。

2.3 手术部位根据血管条件的不同多宜选择非惯用侧手臂，一般为左腕部，采用自体动静脉直接吻合。嘱患者保持皮肤清洁、干燥。近期禁止在术侧静脉端穿刺治疗，保护术侧静脉，为手术做准备。

3 造瘘术后的护理

3.1 术后局部的护理：术后24 h内应密切观察内瘘是否通畅，如内瘘处能够触及到震颤及杂音表明血管通畅。观察手术部位有无肿胀、疼痛、出血情况。手指有无麻木、疼痛、缺血等。嘱患者将术侧肢体抬高约30°，促进静脉血液回流，减轻水肿。避免静脉侧及吻合口受压。另外告知患者衣袖要松大。注意对内瘘侧手臂的保护。

3.2 术侧肢体功能锻炼：术后2~3 d伤口无渗血可进行早期的功能锻炼，护士可帮助患者进行如握拳、空抓或用手握橡皮球。手握像皮球开始每次2~5 min，以后每次10~15 min。逐渐加强内瘘内血液的循环，促进内瘘早日成熟。

4 穿刺过程中的观察和护理

内瘘的成熟取决于患者血管的自身条件、手术情况及患者术后配合情况。新瘘的首次穿刺时间为手术后的4~8周，但因个体差异，所以手术恢复情况不能一概而论。

4.1 穿刺针的选择：穿刺会给患者带来痛苦，应科学的选择穿刺针的型号，尽可能的给患者减轻痛苦。新内瘘前3次穿刺时，可选17号的内瘘穿刺针。3次后酌情选用16号内瘘穿刺针。

4.2 穿刺时进针的角度：穿刺前仔细观察血管的走向、深浅及厚度。特别是针对糖尿病患者血管比较厚易滑动，进针的深浅力度不易掌控。操作者应严格按无菌操作原则消毒皮肤后，左手拇指压住内瘘的血管，并向后绷紧皮肤使其固定，右手持针进行穿刺。一旦发现穿刺失败，不宜在同一部位反复穿刺。

4.3 穿刺的速度：控制穿刺针的进针速度目的在于减轻患者的疼痛。研究表明，穿刺速度降低，患者疼痛感增加[1]。因此，在保证穿刺质量的前提下，尽量加快进针的速度。

4.4 穿刺点的选择：切忌使用定点穿刺，要不断更换穿刺部位，新穿刺点距上次穿刺点之间至少1 cm以上。避免动静脉穿刺点选择在同一个血管上，减少再循环，提高透析质量。动静脉穿刺点均不能在吻合口附近，否则易产生血肿引起内瘘闭塞。动脉穿刺点应距离动静脉内瘘瘘口3 cm以上，研究表明，自体动静脉内瘘穿刺针两针之间距离应控制在11 cm以上，可避免发生再循环改善穿刺效果[2]。

4.5 穿刺方法：最初几次进行穿刺内瘘时，由经验丰富的护士进行。穿刺前仔细对内瘘进行评估，用听诊器检查瘘管是否通畅，是否有震颤或杂音。触摸血管走向，感触血管壁的薄厚、弹性及深浅。在严格进行无菌操作的前提下进行穿刺。

5 穿刺针的拔除及护理

5.1 拔针方法：透析结束后，止血环节是确保动静脉内瘘不受损坏的重要环节。首次应由经验丰富的护士来完成，将事先准备好的棉卷放在穿刺部位，针头顺着血管平行方向将其拔出，用力不可过大以免划伤患者皮肤。在针头未完全脱离血管时不可用力，在针头拔出血管后立即按压。需注意的是应根据血管走向对穿刺点进行按压，防止皮下血肿的形成。按压的力度为穿刺点不出血且能够感到内瘘血管的震颤为宜。嘱患者抬高手臂减少静脉回流阻力，加快止血。

5.2 按压时间：合理的压迫时间是延长动静脉内瘘使用的关键之一。棉卷压迫时间一般为20~30 min，但因患者的个体差异及凝血时间的不同选择按压时间也存在差异。按压原则是止血后在最短时间内解除压迫，以防时间过长引起内瘘闭塞。穿刺针拔出后24 h禁止擦洗穿刺点，以防穿刺点感染。

6 穿刺点并发症的护理

6.1 穿刺点渗血：当患者接受动静脉内瘘穿刺进行维持性血液透析后，静脉组织会逐渐朝着动脉化方向发展，静脉中的压力也会随之升高，出血也会随之出现。护士在穿刺时应不断更换穿刺点，从而减少渗血的发生。另外根据患者的贫血程度及凝血状态通知医师调整肝素等抗凝剂的用量。

6.2 血栓的形成：内瘘血栓的形成与使用和维护不当有着密不可分的关系。多发生在血管的狭窄处。患者处于高凝状态、低血压、压迫时间过长等均是形成血栓的诱因。在穿刺过程中护士应仔细观察穿刺处有无血栓的发生。如有异常应立即报告医师。对血红蛋白指数进行定期测定，若其指数升高需报告医师进行合理的调整药物用量。指导患者平时进食低脂饮食，少食动物内脏及油腻食品，避免血液黏稠度上升导致血栓。并嘱患者衣袖要宽松，不佩戴过紧的饰物，睡觉时不要将瘘侧手臂垫于枕后。控制体质量，透析期间体质量增长控制在干体质量的3%~5%，避免因超滤过多发生血压下降。

6.3 穿刺点感染：①严格执行无菌操作：护士应严格执行无菌操作原则，操作前应洗手、戴口罩。嘱患者注意个人卫生，保持内瘘侧肢体干燥。透析前用肥皂水清洗造瘘侧肢体。透析后24 h内针眼禁止接触水。穿刺点的创口贴嘱患者24 h后方可去除。如创口贴放生松动或潮湿，应立即更换。②禁止抓痒：局部肢体出现瘙痒时，切忌不可用手抓痒，以防发生皮肤破溃，引起感染。特别是糖尿病肾病的患者因其免疫功能低下更应注意。一旦内瘘发生感染时，即刻停止使用内瘘，改用临时性血管通路。护士应嘱咐患者自觉穿刺部位有红、肿、热、痛症状时，立即与医务人员联系，以便及时对症处理。

7 健康宣教

护士应该教会患者进行自我监测，早期发现内瘘的异常情况。预防并发症的发生，会有效的提高内瘘的使用寿命。方法：可分别在每日起床后、吃饭前、睡觉前检查内瘘震颤、搏动杂音情况。养成记录的习惯。如发生头晕、呕吐等低血压症状后应随即监测。发现内瘘疼痛及震颤消失时及时就诊。禁止在造瘘侧肢体上行测血压、静脉输液等操作，保持局部清洁干燥，衣袖要宽松。冬季建议家属在毛衣或绒衣袖子造瘘口下方加上拉链这样便于透析时穿刺且同时起到保暖作用。

8 结 论

健康畅通的血管通路是维持性血液透析患者得以有效透析，长期存活的基本条件。特别对终末期糖尿病肾病的患者，其内瘘手术成功率较低。术前的精心护理及术后的观察护理尤为重要。良好的护理能延长内瘘的使用时间，减少并发症发生[3]。如动静脉内瘘使用不当，可发生感染、血栓等相关并发症。直接威胁患者生命。因此，从事血液净化工作的医务人员必须有高度的事业心、责任感和敬业精神。且不断学习新知识，提高业务水平，更好的为患者服务。