重症胰腺炎影响肠内营养支持的因素及护理对策

李 萌 姚成礼 郑京玉 杨爱红 石玉会

（1 北京中医药大学东直门医院脾胃科，北京 100700；2 北京中医药大学东直门医院东院外科，北京101100；3 北京中医药大学东直门医院呼吸科，北京 100700；4 北京中医药大学东直门医院外科门诊，北京 100700；5 北京中医药大学东直门医院工会，北京 100700）

1 对象与方法

1.1 重症胰腺炎诊断标准

1.1.1 临床症状和体征：突发性上腹痛，恶心、呕吐、腹胀，典型的腹膜刺激征，继之发热、黄疸、瘀斑、抽搐，血压下降，意识不清等，可诊断为重症胰腺炎[1-2]。

1.1.2 若具有以下4项中的两项者，也可诊断为SAP：①血、尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情恶化；②血性腹水，其中淀粉酶增高；③难复性休克；④B超或CT示胰体肿大，质地不均，胰外有渗液。

1.2 肠内喂养不耐受的判断标准：实施肠内营养支持前后，要监测肠呜音、肠内压、中心静脉压、肛门排气、肛门排便的变化，以及血清白蛋白、血糖、血钾浓度等的检测。FI的诊断标准为：①在肠内喂养的过程中，发生腹胀、呕吐、腹泻情况，需暂仃或终止喂养措施者。②患者在72 h内无法达到83.68 kJ（kg·d）的目标性热量。

1.3 肠内喂养不耐受的致病原因

1.3.1 大量胰腺消化酶进入腹腔，引起肠管和腹膜受到广泛的化学性损伤，导致胃肠道丧失运动功能，管壁麻痹、肿胀，引起胃瘫、肠瘫、膀胱瘫痪等症状。

1.3.2 胰腺自消化性肿胀、坏死，胰头压迫十二指肠降部，导致上消化道梗阻，引起频繁的呕吐，很难自服食物或营养液，胃肠送食管也不能达到喂养的目的。

此时肠管内积液、积气，肠壁通透性增强，腹腔内压力不断的增加，有学者报道SAP腹胀的发生率可高达75%以上，另外胃肠营养液的泵入可增加腹胀的程度，加重肠内喂养的不耐受症状。

1.4 SAP治疗策略

1.4.1 综合治疗原则：清下兼施（清热解毒和通里攻下）；中西并用，内外结合；针对病因，重视病机；轻重缓急，标本兼治。

1.4.2 分期治疗方案：①早期：抢救休克，防止消耗性胃瘫、肠瘫和膀胱瘫；预防肠源性感染二次打击，限制脂肪性饮食；②中期：休克纠正后，查明病因，准备治“本”，如果是胆总管下端堵塞，引起的重症胰腺炎，可及早施行ERCP胆道取石；③后期：疾病残留期（1年内），清除胆道疾病或假性胰腺囊肿，关注糖尿病等并发症的治疗。

1.5 SAP治疗方法：当前诊疗现状，约75%的SAP患者行非手术治疗，存活率约95%；约25%的SAP患者行手术治疗，存活率约70%；总存活率约80%[3]。据报道，目前中西医结合治疗SAP的病死率已降至8%以下。SAP诊疗存在的主要问题是疗效尚不尽人意，病死率高达20%，此外仍然缺乏规范性的治疗方案，且病程长，费用昂贵。

目前，国内报道最佳治疗方法为：“扩、抑、灌、纠、通、抗、限、稳、供、给”十大方法。

2 结 果

SAP患者肠内喂养发生不耐受的情况：临床研究通过病案室查找2010年2月至2015年2月入住普通外科的SAP患者共计54例，其中34例（60.93%）发生肠内喂养不耐受（FI），FI中23例发生腹泻（67.65%），28例发生腹胀（82.37%），18例发生便秘（52.35%），个别患者同时发生腹胀与腹泻。

3 讨 论

3.1 SAP肠内喂养不耐受的高发原因：有报道[3]显示，卮重病期间，FI的发生率在30.5%～75%。SAP患者中肠内喂养不耐受的发生率更高，本组高达60.93%，这与两个影响因素相关。其一，大量胰腺消化酶进入腹腔，造成肠管和腹膜受到广泛的化学性损伤，导致胃肠道丧失运动功能，引起胃瘫、肠瘫、膀胱瘫痪等症状；其二，胰腺肿胀、坏死，胰头压迫十二指肠降部，导致上消化道梗阻。如果早期腹腔抽液或引流，经肛肠滴入通下中药，或者腹部热敷中药，可有效缓解腹胀症状，降低FI的发生率。

3.2 FI的独立影响因素

3.2.1 腹内压：本研究结果显示，腹内压增高是SAP患者发生FI的独立危险因素。当腹内压增高时胃肠道血流灌注量显著下降，导致胃肠道绒毛萎缩、断裂，黏膜糜烂出血，可严重破坏胃肠道屏障功能，此时可造成患者腹腔积气、积液，甚至出现腹腔间室综合征或肠功能衰竭。

3.2.2 中心静脉压：本研究结果也显示，中心静脉压（CVP）增高也是发生FI的独立危险因素。临床观察[4]，SAP患者发病72 h内是“体液复苏的最佳时间”，及早体液复苏可以尽快的改善患者血液动力学，降低病死率。但大容量、快速的补液弊病较大，可能引起患者心功能损伤。

3.3 护理对策：早期经“肛肠途径”滴注中药是防治肠麻痹的重要措施。重症胰腺炎早期防治肠麻痹极为重要，而用药途经的选择又是救治肠麻痹成败的关键因素，此时如果经口服途径给药，定会加重腹胀的程度，使肠内喂养不耐受的症状更加恶化，为了维护肠道的屏障作用，适时开拓经肛肠途径滴注通下中药“通腑汤”是十分重要的。肛肠途径给药不会增加肠腔压力，而且通下中药具有降逆、通便的作用，可加速肠功能的尽早恢复。

4 结 论

SAP最能体显发病急、变化快、病情重的急腹症特点，给护理工作带来沉重的负担，也最能彰显护理质量的优劣好坏。肠内营养支持的耐受性可直接反应出患者的病情变化，一个优秀的营养支持管理者就是患者生命的保护神，要充分发挥护理工作“七分养”的积极性和创造性。