从《内经》“治痿独取阳明”论治阳痿病

江苏省中医院,江苏 南京 210029

阳痿病，现代医学称为勃起功能障碍，指男性性欲冲动正常, 在受到有效性刺激后, 阴茎无法勃起或勃起不坚, 无法进入阴道, 亦或勃起时间不足以维持正常性交的病症[1]，是中医男科常见病、多发病。“治痿独取阳明”是《黄帝内经》经典理论之一，从阳明论治痿病每多凑效。阳痿亦属痿病范畴，笔者从历代医家论述及临证治验探讨阳痿与阳明经关系，并提出从阳明治疗阳痿病的两种方法：通补阳明和清阳明湿热。

1 “治痿独取阳明”的理论依据

1.1 认识宗筋 “宗筋”一词首见于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》云：“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”；《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚[2]，太阴阳明之所合也”明确提出前阴为“宗筋”聚合之处；《类经》云：“阴器者，合太阴、阳明、少阴之筋，以及冲、任、督脉皆聚于此，故曰宗筋[3]”开始明确指出“宗筋”即是“阴器”，即代指男性的前阴，而《灵枢·五音五味》云：“宦者，去其宗筋，伤其冲任”，称古代宦官的阉割术为“去其宗筋”，亦是指出宗筋可代指“阴器”，故狭义上可以认为宗筋是代指男性的生殖器。

1.2 筋痿与阳痿 痿，即萎，王冰谓之“萎弱无力以运动”之病，《素问·痿论》提出“五脏皆使人痿”的观点，此五痿，除“肺热叶焦”之“痿躄”、“肺痿”外，还有“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，因心合脉、肝合筋、脾合肉、肾合骨，五脏气热致病各体现于其所合，而有筋、脉、肉、骨之痿。其中筋痿有两个含义：一指肝痿。肝主筋，由于肝热内盛，阴血不足，筋膜干枯所致，《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦，筋膜干。筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”；二指阳痿。《素问·痿论》言：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿[2]，及为白淫”，此处筋痿即代表今之阳痿，即《黄帝内经》首先将男性勃起功能障碍归属于“筋痿”，而“阳痿”一词首见于明代《慎斋遗书》一书，张景岳在《景岳全书》中开始使用“阳痿”[4]的病名，并将阳痿作为一个独立的病症列出。从此开始阳痿病名一直沿用至今，此“阳痿”亦即《内经》所言“筋痿”、“阴痿”。从概念分类来讲，筋痿与阳痿的关系是：古之筋痿包含今之阳痿。

1.3 阳明经与宗筋(阴器)的紧密关系 《灵枢·经筋》言：“足阳明之筋，……其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器” 《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”直接提出阳明经与阴器的紧密联系；而《内经·痿论》言：“《论》言治痿者独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”[2]更是明确指出“阳明经主润宗筋”。使治疗阳痿从阳明论治的理论依据更加充分。

1.4 “治痿独取阳明”理论与阳痿病的紧密关系 《素问·痿论》言：“《论》言治痿者独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”。原文明确提出“治痿独取阳明” 理论用于指导“痿证”的治疗，而这个“痿证”不仅包括肢体萎废不用，而且应包括肌筋弛纵不收[5]。如《素问·痿论》云“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”是指肢体萎废不用，肢体运动功能减退或丧失，如行走乏力或不能步行；而《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫” ，《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚”，《灵枢·经筋》曰：“热则筋弛纵不收，阴痿不用”以及“足阳明之筋……热则筋纵，目不开……有热则筋弛纵，缓不胜收故僻。足厥阴之筋……阴器不用，伤于内则不起，伤于热则纵挺不收。” 说明以“宗筋弛纵”为表现的“筋痿”还包括眼睑下垂、面部弛缓性瘫痪、阳痿等。所以《内经》“治痿独取阳明理论”不仅适用于指导治疗肢体萎废不用的“宗筋弛纵”状态，同样适用于指导治疗男科疾病阳痿的“宗筋弛纵”状态。

2 “治痿独取阳明”的临床依据

早在1989年，石志超等[6]就根据《黄帝内经》经旨指出阳痿病可“治从阳明”，并从生理、病理及治法等方面进行探讨，而后更有中医运用入阳明经的药物“白芷、升麻”治疗阳痿病而取得良好疗效，如祝远之[7]从阳明论治阳痿病采用民间中医秘方“香芷起痿散”疗效突出，此方以白芷为君药，取其入阳明则宗筋旺之意，临床治疗79例年龄在23～60岁之间的阳痿患者，有81%以上病人性生活恢复正常，并且，祝氏治疗阳痿在经辨证治疗不愈时常加白芷，每获满意疗效；而杨金荣等[8]在用补肾壮阳法治疗阴冷阳痿无效时以升麻为主药辨治本病，常获显效。马晶晶等[9]对肾阳虚小鼠连续灌服类叶升麻苷14d后得出结论：小鼠阴茎勃起潜伏期显著缩短，精子数量明显增加，附性器官重量系数明显升高，睾丸形态结构也得到显著改善。说明睾丸的萎缩和雄性激素的减少影响了动物的性行为与性功能，而类叶升麻苷可拮抗这种负性影响。

根据《内经》等经典著作的诸多条文论述，可把从“治痿独取阳明”论治阳痿病分为两个方面，并确立两大治法。第一个方面是阳明虚：如《素问·痿论》云“阳明虚则宗筋纵”；第二个方面是阳明湿热：如 《灵枢·经筋》谓：“热则筋弛纵不收，阴痿不用”。清代名医叶天士也明确提出治疗阳痿的两个方案，即清阳明湿热与通补阳明之虚，与《黄帝内经》的论述完全吻合，如《临证指南医案·阳痿》：指出“更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清，而病退矣；又有阳明虚，则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎。治惟有通补阳明而已。”所以根据以上论述，从“治痿独取阳明”论治男科阳痿病可以确立两大治法，即“通补阳明”和“清阳明湿热”。

通补阳明治疗阳痿病的临床依据：如当代名医如张先军[10]从脾胃论治阳痿，分脾虚气陷、脾胃阳虚、湿困脾胃3个证候，分别予补中益气汤加减、理中汤加味、平胃散加味治疗；黄晨昕[11]用补中益从气汤加味治疗中气不足型阳痿，“治痿独取阳明”是黄氏辨证之宗旨；王付[12]使用理中汤加味温中散寒、温达宗筋，治疗脾胃阳虚型阳痿取得显著疗效；洪寅[13]使用平胃散合二陈汤加减运脾燥湿、化痰通络，治疗脾胃痰湿型阳痿取得显著疗效。

清阳明湿热治疗阳痿病的临床依据：如罗中秋[14]用调胃承气汤治疗腑热气郁型阳痿，罗氏自谓：通腑泄热法亦为“治痿独取阳明”之法，从而使腑气通，邪热除，气血畅达，宗筋得养，则不壮阳而阳自兴，不治痿而痿自振；又如国医大师朱良春[15]先生治疗实证阳痿时，区分阳明证、肝胆证，针对阳明热证阳痿灵活选用竹皮大丸得以治愈，取其“安中益气”清阳明之热，补阳明之气的作用，也是阳痿从阳明论治的典范。

3 临床验案

3.1 “通补阳明”治疗功能性阳痿案 杜某某，男，31岁，2016年9月13日初诊，患者既往体检，无慢性病史及过敏史，因“勃起欠佳伴大便稀溏3月余”就诊。刻下：3月前患者不明原因出现勃起障碍，时有难以勃起，时有勃起不坚，难以完成房事，压力渐大，影响夫妻和睦，大便稀溏，每日3次左右，自感乏力异常，手脚冰凉，平素怕冷，食欲较差，睡眠尚可，小便频数，舌质淡，苔白腻，脉弦细。

病机分析：患者大便稀溏，乏力明显，食欲不佳，手脚不温，乃脾胃阳虚的表现，“脾为后天之本，肾为先天之本”，先天与后天相互滋养，脾胃阳虚日久损伤肾阳，患者表现为勃起功能欠佳而难以行房。

辨证分型：脾胃阳虚，损及肾阳。治疗原则：“通补阳明”兼以壮阳。方用附子理中汤加味。党参15 g，炒白术15 g，干姜10 g，制附子10 g，茯苓10 g，木香6 g，砂仁6 g，炒薏仁30 g，炙甘草6 g，肉豆蔻10 g，仙灵脾20 g，红景天30 g。14付，水煎服，每日一剂，早晚分服。

患者服用14剂药后，勃起硬度得到明显改善，已能正常房事，大便亦恢复正常，食欲与怕冷症状均明显好转。予原方一周继续服用以巩固治疗。

按：本案患者症状表现如大便稀溏，乏力明显，食欲不佳，手脚不温等符合“阳明虚”的特征，故采取“治痿独取阳明”的“通补阳明”方法，方中，党参、炒白术、炙甘草，补阳明之气，干姜、附子、肉豆蔻、砂仁，温散阳明之寒，以上诸药，取“理中丸”之义，达到温补阳明之目的，共为君药；配以茯苓、炒薏仁、木香，除阳明之湿，共为臣药；而仙灵脾、红景天为导师薛建国教授治疗阳痿病常用的对药，仙灵脾温阳壮阳，红景天益气活血，通畅宗筋血脉，两者相互为用治疗宗筋不举，共为佐药；炙甘草发挥使药之作用，以上十二味药共用从而达到“温中散寒、温达宗筋”的治疗作用。

3.2 “清阳明湿热”治疗糖尿病性阳痿案 李某某，男，50岁，2015年8月4日初诊，患者既往有糖尿病病史5年，平素服用“二甲双胍片、格列美脲片”控制血糖，无其他慢性病史及过敏史，因“性欲减退，勃起欠佳1年余”就诊。刻下：患者自诉患糖尿病之前勃起功能较佳，从发现糖尿病服用降糖药后患者勃起功能逐渐下降，房事有时勉强成功，有时难以插入，严重时无法勃起，思想压力渐大，夫妻关系尚可，食欲可，口渴，饮水较多，小便频数，大便偏干，睡眠尚可，舌质偏红，苔腻泛黄，脉弦数。

病机分析：患者素有糖尿病顽疾，每天靠服用降糖药控制血糖，症状患者表现为口渴，饮水较多，小便频数，大便偏干，舌质偏红，苔腻泛黄，脉弦数，表现为一派阳明湿热之象，湿热久羁，瘀滞气机而致宗筋弛纵不能坚举。

辨证分型：阳明湿热，侵袭宗筋。治疗原则：苦味坚阴，淡渗去湿，“清阳明湿热”以通阳气。方药组成：清热渗湿汤加味。党参15 g，石膏15 g，知母10 g，黄连6 g，茯苓15 g，天花粉15 g，生薏米30 g，白薇15 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，怀牛膝30 g，仙灵脾30 g，蜈蚣2条，红景天30 g。14付，水煎服，每日一剂，早晚分服。

患者服用14剂药后，勃起欠佳情况得到明显改善，房事成功次数较吃药前有所增加，与原方两周继续服用治疗，患者勃起硬度基本恢复正常。

按：本案患者症状表现如口渴，便干，舌红，苔腻而黄符合“阳明湿热”的特征，故采取“治痿独取阳明”的“清阳明湿热”方法，方中，石膏、知母，取白虎汤之意，直清阳明经热，且白虎汤治疗阳明经热的“中消”(糖尿病)具有很好的疗效，糖尿病专家仝小林院士多用此方治疗糖尿病，《神农本草经》谓白薇“入阳明经”，其不仅能清阳明之热，且能稍有生津之效，以上三味药，共达清阳明经热的目的，阻止热邪耗气；黄连、茯苓、薏米散阳明之湿，其中黄连《本草经疏》谓其“入手少阴、阳明”，可治热盛心烦、痞满呕逆、消渴等，且现代药理研究表明黄连亦有显著的降血糖作用[16]，而茯苓、薏米最能健脾利湿，湿邪属阴，其性黏腻、停滞、弥漫，最亦兼夹热邪，祛湿而能使热无所依附，达到湿热并除的目的；而湿热之邪的清除除了依靠清热除湿药物之外，患者自身的阳气同样重要，《黄帝内经·生气通天论》言“阳气者，若天与日”，人体阳气充沛才能使湿邪不生，故配伍党参、桂枝、炙甘草、红景天、仙灵脾、怀牛膝温阳益气；而红景天配伍仙灵脾为导师薛建国教授治疗阳痿常用对药，加用蜈蚣壮阳起痿之效更佳。以上诸药共用，从而达到“湿去热清，宗筋自壮”的治疗作用。

3 小结

《素问·血气形志篇》言：“阳明常多气多血”，阳明乃气血生化之源，后天之本，直接关系到人体脏腑的功能活动，同样与男性的勃起功能紧密相关。“治痿独取阳明”理论用于指导治疗男科阳痿病完全符合《内经》原义，验于临床同样得到良好的疗效，从理论与临床疗效两个方面均有力的证实了“治痿独取阳明”理论能够很好的指导阳痿病的治疗。