萍乡地区女性早孕期颈围在预测妊娠期糖尿病的作用

叶麒，张友梅，刘湘萍，王竞

（萍乡市人民医院产科，江西 萍乡 337055）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕前糖代谢正常而孕期出现糖耐量受损。孕妇患GDM的比例在世界各地均逐渐上升，不同的国家的比例比例不同[1-2]，从1%到14%不等，中国大陆有多个研究报道GDM的发病率，其中一个在2009年发布的大样本研究，采用美国糖尿病协会的标准，发现孕妇GDM的发病率为4.3%[3]。另一个大样本研究（2011年7月至2012年2月）采用国际糖尿病协会的和妊娠研究组的标准[4]，发现GDM的发病率为17.5%[5]。

为了明确孕妇是否有GDM，必须在孕24～28周时进行标准的OGTT试验。腰围、臀围、腰臀比是预测代谢综合征（Metabolic syndrome，MS）的最常用的指标，因为它们很容易受到其他因素的影响，而且会在孕期产生明显的改变[6]，所以没有一个是精确的预测工具。目前达成共识的是糖尿病与代谢综合征有着相似的危险因素[7]。相比于腰围或其他预测指标来说，颈围在预测MS及其危险因素方面是个更好的指标，并且更容易测量、变异性更小[8-10]。颈围可以作为MS的危险因素的一个有效的生物标志，危险因素例如胰岛素抵抗、中心性肥胖、血压、空腹血糖水平、三酸甘油脂等。有研究发现颈围与胰岛素抵抗紧密相关。因此我们提出假设：在孕16周时有较大颈围的孕妇，患有GDM的风险性也更大。因此，本研究主要调查萍乡地区汉族女性妊娠第16周时的颈围是否与中孕期（24～28周）GDM的出现相关。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取萍乡市人民医院2015年1月至2018年1月1 000名汉族妊娠女性进行巢式研究，研究对象孕周为16周，年龄18～35岁。每个研究对象在妊娠期间均在萍乡市人民医院定期进行孕检，收集孕妇的相关的信息：如人体各项测量数据、人口学特征、治疗病史等。孕期的测量指标：颈围、腰围、身高和体质量是针对所有参与者，在研究期间测出，而孕前的测量指标由参与者自己汇报给出。我们从准入日期起直到分娩结束（2018年1月）这段研究时间内，密切随访了队列里的研究对象。在所有研究对象中，有235名对象被诊断出高血压病（妊娠高血压综合征）、甲状腺疾病或其他内分泌疾病，因此将她们从研究对象中剔除。在孕24～28周的OGTT试验中，诊断患有GDM的研究对象归入GDM组，否则归入正常对照组。萍乡市人民医院伦理委员会通过了此研究方案。

1.2 GDM的定义 GDM是按照American Diabetes Association的诊断标准，是指妊娠期间首次诊断的糖尿病或糖耐量受损。为明确孕妇是否有GDM，让其在孕24～28周进行75克的OGTT试验，以下一项或一项以上血糖水平达到标准即可认为患者有GDM：空腹血糖≥5.1 mmol/L；服用后1小时≥10.0 mmol/L；服用后2小时≥8.5 mmol/L。根据上述结果将研究对象分为GDM组和正常对照组。

1.3 患者的准备和测量 每个研究对象在孕16周时进行物理测量，测量过程中需面向操作者、双肩放松。同时记录孕妇的年龄、孕周、孕次、产次。

所有测量工具使用前均经过校正。体质量的测量使用电子秤，精确到0.1 kg，测量时研究对象仅穿内衣和内裤。身高的测量使用便携式测距仪，精确到0.5 cm，测量时研究对象需赤脚。所有的周径的测量时机均为呼气末，腰围、颈围的测量使用卷尺，精确到0.1 cm，测量时分别经脐部水平、经甲状软骨上缘水平环绕一周。

体重指数（单位：kg/m2）由体质量（单位：kg）除以身高（单位：m）的平方算得。因研究对象的体质量、身高在孕前和分娩前均测量，因此体重指数也计算两次。

血压的测量使用标准血压计，测量前研究对象平躺休息至少5分钟，测量时取坐位，测右上臂血压，收缩压和舒张压分别取第一、第五柯氏音。

血液样本在孕24周的时候收集并在萍乡市人民医院生化实验室进行化验分析。用OGTT试验测得空腹血糖、服用后1小时、2小时血糖，用酶量热测试测血总胆固醇、血甘油三酯，用离子交换色谱法测血红蛋白A1c，用溴甲酚绿测血液中的白蛋白，用酶法测血液中的尿酸。

1.4 统计学方法 用SPSS 24.0统计软件进行统计分析，用Kolmogorov-Smirnov检验评估各个连续变量的影响程度，根据Kolmogorov-Smirnov检验的结果，用平均数和标准差，或中位数和四分位数来反映连续变量。用T-检验来比较GDM组和正常对照组之间的连续变量。用Pearson's相关系数评估颈围和各个连续变量之间的关系。

在多元回归分析中以颈围作为因变量，以下则作为自变量：妊娠期间收缩压、舒张压、尿酸、白蛋白、空腹血糖、血红蛋白HbA1、BMI等的升高值，血甘油三酯、总胆固醇的水平。

用Logistic回归分析分析得到OR值和95%CI来评估GDM各个危险因素与颈围之间的相关性，绘制ROC曲线并计算曲线下面积和对应的95%CI来评估颈围预测GDM的有效性。

采用约登指数（定义：敏感性+特异性-1）来确定性别特异性的颈围与GDM相关性最佳的临界点。

2 结果

2.1 两组孕妇基本特征资料比较 765个研究对象，平均年龄（29.1±3.7）岁，其中174个发现患GDM。除外身高、孕期增加的体质量与BMI、收缩压、舒张压、尿酸、白蛋白以及总胆固醇，GDM组和正常对照组的所有tested variables均明显不同。GDM组的平均年龄、孕前体质量与BMI、颈围、腰围等均明显比正常对照组高。GDM组的平均空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平、血红蛋白A1c以及甘油三酯水平也较高，见表1。

表1 妊娠期糖尿病组和对照组孕妇基本特征表Table 1 Basic characteristics of pregnant women with gestational diabetes mellitus and control group

2.2 颈围和妊娠期糖尿病相关性分析 颈围与以下因素是明显的正相关：腰围、孕前体质量、孕前BMI、血红蛋白A1c以及年龄（表2），但是颈围与空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平以及甘油三酯水平等无关，见表2。

2.3 不同影响因素和GDM关系二元逻辑回归分析 二元逻辑回归分析（后退逐步剔除选择法）显示，当只考虑一个因变量GDM时，以下因素为GDM的自变量：空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平、血红蛋白A1c、腰围以及颈围等，见表3。

表2 颈围和妊娠期糖尿病各因素之间的关系Table 2 Relationship between neck circumference and gestational diabetes mellitus

表3 不同影响因素和GDM关系的二元逻辑回归分析结果Table 3 Two element logistic regression analysis of the relationship between different factors and GDM

2.4 GDM的ROC曲线分析 对GDM用ROC曲线进行分析，颈围的曲线下面积为0.653（95%CI=0.552～0.755），腰围的曲线下面积为0.700（95%CI=0.607～0.793），孕前体质量的曲线下面积为0.651（95%CI=0.556～0.747），孕期BMI的曲线下面积为，孕期BMI的曲线下面积为0.369（95%CI=0.280～0.459），孕期体质量的曲线下面积为0.389（95%CI=0.298～0.479）。在这些妊娠期女性中，颈围预测GDM的理想临界值为35.15 cm，其敏感性为0.488，特异性为0.779。

3 讨论

本研究主要探究早孕期颈围是否可以预测GDM，旨在早发现、早干预，以减少GDM的发病率和不良后果。我们通过设计巢式研究的方法，发现孕16周测得的颈围确实可以预测GDM增高的风险。

在非妊娠期的育龄女性中，MS的主要指标为体质量和BMI，而在本研究中这些因素就是指孕前的数据，确实与GDM有明显关系。另外我们也发现甘油三酯水平（孕24周测得）和腰围（孕16周测得）均与GDM呈正相关。

众所周知胰岛素抵抗是MS中高葡萄糖血症的一个危险因素，在妊娠期女性，胰岛素抵抗可以导致GDM，因此GDM可能与MS有关。腰围和臀围常被用于预测非妊娠期女性的患MS的风险，但在妊娠期间随着子宫体积的增大，它们均会有很明显的变化，因此不适合作为妊娠期女性的预测指标。此前已知颈围与MS有关，也与中心型肥胖有关。研究发现颈围也可被用于确定青少年的胰岛素抵抗和MS。在本研究中，虽然颈围与GDM的相关性，比起颈围与BMI或腰围的相关性没那么强，然而颈围与中心型肥胖和2型糖尿病的危险因素正相关，所以我们仍然认为颈围可以作为可信而独立的人体指标来预测GDM。另外，在妊娠期间，颈围不会随着孕周的增加而发生明显改变，同时也可很方便地被检查者或孕妇自己测得。

在本研究中颈围与GDM显著相关，因此我们推论颈围的测量可以成为筛查GDM的全新而有效的方法。

通过本研究我们发现妊娠期女性中用颈围预测GDM的理想界定值是35.15 cm。但是有研究发现在女性中用颈围作为预测MS和胰岛素抵抗的指标时，其理想界定值稍微高一些，即＞36 cm。此外，土耳其的一项研究显示颈围预测MS的界定值还要更高。可知，与腰围相似，颈围预测MS的理想界定值在不同种族之间有所差异，这可能是不同的体型大小导致的。因此颈围预测GDM的理想界定值需根据不同种族特异性而定。

总之，颈围可作为预测萍乡地区汉族女性GDM风险的独立指标，也可成为筛查该疾病的有效方法。

本研究用巢式研究的方法评估妊娠期汉族女性颈围与GDM之间的相关性，研究显示妊娠期女性在孕16周时颈围≥35.15 cm者，比同的条件下颈围小于此临界值者，更容易患有GDM。因此我们建议妊娠期女性在孕期自己测量并记录她们的颈围变化，以此评估患上GDM的风险并据此及时调整饮食。同时我们也得出结论：颈围可以作为GDM风险临床预测的简便而有效的方法。